Härskartekniker. Hur man kan göra om man inte vill falla in i konstruktivism.

Läste mitt inlägg om konstruktivism för att jag hänvisade till det i det förra inlägger. Och nu när jag är så inne på att skriva listor på hur man kan göra, så fick jag lust att presentera lite alternativa repliker man kan använda utifrån de exempel som finns med i inlägget om konstruktivism. (För att denna texten ska bli meningsfullt att läsa krävs det kanske att du läser även det inlägget).


Första exemplet, som jag använde för att det var övertydligt:

- Det regnar ute.
- Så du upplever det som att det regnar?
- Ja.
- Varför tror du att du upplever det så?

Om man vill komma bort från att placera allt i upplevelsen, hur kan man göra då? Det här är ett förslag:

- Det regnar ute.
- Ja. Vill du prata om regnet idag?

Helt enkelt: först bekräfta att du vet att det är så, sen öppna för vidare samtal om det. Ett alternativ är att utgå från att personen som nämner att det regnar faktiskt vill prata om det, annars hade hen inte gjort det. Då kan man tex gå vidare såhär:

- Det regnar ute.
- Vill du beskriva hur du upplever regnet?

Då kan ni prata om personens upplevelse av det som sker, utan att ha med härskartekniken som antyder att upplevelsen inte är förankrad i verkligheten. Det kan ge utrymme för att personen ska få berätta om hur hen tycker att regnet är, och med några enkla följdfrågor går det också att komma in på varför hen tycker så, och kanske också varför det är viktigt för hen att prata om regnet.


Andra exemplet, ett mer psykiatrinära:

- När jag var inlagd fanns det behandlare som missbrukade sin makt.
- Du upplever det som att de missbrukade sin makt?
- Ja. 
- Varför tror du att du upplever det så?

Om man vill bekräfta att det kan vara så att det finns behandlare som missbrukar sin makt, och ge utrymme för patientens berättelse och upplevelser, hur kan man då istället formulera sig? Ett enkelt förslag är:

- När jag var inlagd fanns det behandlare som missbrukade sin makt.
- Vill du berätta om vad som hände?

Och om man senare i samtalet vill komma in på upplevelserna och varför de påverkat patienten, och hur det blivit för hen kan man ha följsfrågor i stil med:

- Hur upplevde du det?
- Hur blev det för dig då?
- Hur tror du att det kommer påverka dig i framtiden?

Jag har också upplevt det ibland som att det är viktigt att formulera min önskan, hur jag ville att det skulle vara. Det är väl olika beroende på situation och person om det är viktigt, men det kan ju alltid vara bra att öppna och ge utrymme för det, tex kan man fråga:

- Hur tycker du att de skulle ha gjort?
- Vad hade du behövt just då?



Tredje exemplet, som också handlar om att placera något hos individen istället för där det hör hemma.

- Det är många i kyrkan som är negativt inställda till homosexuella.
- Varför tror du att du känner att det är så?

Om det är den här sortens frågor skulle jag rekommendera att antingen börja med att bekräfta genom att helt enkelt säga "ja" innan man säger något annat, eller börja med att säga "är det så?" om du inte är insatt i frågan, så kan patienten antingen bara säga att ja, det är så, eller ha utrymme för att säga något mer om de faktiska förhållandena, om hen vill.

Efter det kan en rimlig följdfråga vara

- På vilket sätt påverkar det dig att det är så?



Fjärde exemplet, som jag tänker mig trots allt är lite mer vanligt förekommande:

- Jag tycker inte att denna personlighetsstörnings-diagnosen sattes på ett korrekt sätt.
- Varför tror du att du upplever du det så?
- För att du satte den efter att ha träffat mig en halvtimme, och för att den inte stämmer med hur jag tycker att jag är.
- Varför tror du att du tycker att det är ett problem?
- För att det är ett problem!
- Varför tror du att du blev upprörd nu? 

Här är det som gör att samtalet kan bli svårt att det är man själv och det man gjort med den makt man har som blir ifrågasatt, inte något som ligger utanför den relation där mötet och samtalet sker. Det blir lätt mer laddat när det är så. Tyvärr är det inte alla som är så bra på att handskas med att bli ifrågasatta.

Här skulle jag säga att härskartekniken används för att slippa ta på sig ansvaret för det patienten anser vara problematiskt. Vill man vara hederlig nog att stå för det man gör (även om alla inte gillar det) är ett exempel på hur man kan bemöta någon detta:

- Jag tycker inte att denna personlighetsstörnings-diagnosen sattes på ett korrekt sätt.
- Vad är det du upplever som felaktigt i hur det gick till?
- Du satte den efter att ha träffat mig en halvtimme, och den inte stämmer med hur jag tycker att jag är.
- Hur önskar du att det skulle ha gått till istället?

En annan rimlig följdfråga här kan vara:

- Vilken diagnos tycker du passar bättre på dig och de problem du har?

Även om man inte håller med patienten kan man lyssna på den upplevelse, de tankar och känslor hen har. Jag tror det är viktigt att göra det, innan man förmedlar att det inte spelar någon roll vad hen tänker om det hela, för att det är du som läkare som har makt att avgöra vilken diagnos som är mest korrekt. Och jag tror det är viktigt att försöka presentera det med ett lite mer nyanserat språkbruk, tex kan man säga såhär:

- Jag kan förstå att du inte tycker att det gått rätt till, och jag hör att du önskar att vi gjorde en riktig utredning. Vi har tyvärr inte möjlighet att skicka dig på en utredning som det är nu. Och i mitt arbete som läkare ingår det att sätta en diagnos på dig. Det är inte för att stämpla dig på något sätt, eller för att jag skulle veta bättre än du hur du mår. Det är en nödvändighet, det behövs tex i intyg till försäkringskassan. Det jag har uppfattat av dig hitintills gör att jag tycker denna diagnosen är den som ligger närmast, och det är därför jag valt den. När vi hunnit träffas fler gånger kanske jag ändrar uppfattning, men just nu står jag fast vid att det är den diagnosen jag vill sätta.




Jag är medveten om att dessa sakerna är så självklara för en del av mina läsare att ni kanske tycker att jag idiotförklarar er. Men tyvärr är de inte så självklara för alla.

Jag tror kanske inte att samtal som ser ut som i exemplen sker så ofta, exemplen är ju tillspetsade just för att det skulle bli tydligt hur härskartekniken fungerar. Men det jag velat presentera med dessa alternativa repliker är framförallt dessa sakerna:

• Bekräftelse på att saker är som de är, eller att de kan vara som patienten säger, är viktigt.
• Det är viktigt att ge patienten utrymme för att berätta det hen vill berätta.
• Det kan vara bra att visa med dina frågor att du är intresserad av patientens upplevelser, tankar, känslor och hur det blivit för hen.
• Att fråga patienten hur hen önskar att det var kan vara en bra väg både om man vill förstå hur det blev för hen. Det eftersom man inte bara får svar på vad som var fel och vad som hände, utan också vad hen inte fick, vad som inte hände, men som hen behövt.
• Det går att lägga uppmärksamhet på och vikt vid just upplevelsen, och hur händelserna påverkat personen, utan att använda konstruktivism och placera allt i upplevelsen.

Alla kommentarer granskas innan de publiceras. Vill du debattera utifrån det du läst får du gärna ta upp det i Upprop för en ny psykiatris facebookgrupp. Kommentarfältet är inte för debatt.