Om vi tar ett steg tillbaka då, från de akut arga reaktionerna på uppenbara övergrepp som sker i slutenvården.Var hamnar vi då? På vilka sett har trauman betydelse och vad finns det för skäl till att vården ofta beter sig som att de i stort sett inte spelar någon roll alls?
Jag läste en text i Läkartidningen häromdagen;
Svårare bipolär sjukdom kopplad till misshandel under barndomen. Det är en sammanfattning av 30 olika studier, och det man kommer fram till är:
"Patienter som utsatts för misshandel – fysisk, psykisk eller sexuell – alternativt neglekt i barndomen (före 18 års ålder) och som senare i livet drabbas av bipolär sjukdom har ofta en mer allvarlig sjukdomsprogression än bipolära patienter som inte utsatts för detta."
Det finns alltså svåra händelser som förvärrar måendet och skapar ett värre sjukdomstillstånd, när det gäller bipolaritet. Svåra händelser är i sig inte trauman, kanske är det här jag och den medicinska modellen går åt var sitt håll. För svåra händelser är bara svåra händelser, ett trauma är det sår man får av det som hände. Att något svårt påverkat hur man mår sen behöver inte tolkas som att man fått ett psykiskt sår som man mår dåligt av, man kan tolka det på andra sätt också. Som med andra sjukdomar. Somatiska. Där det ofta kan kännas mer logiskt att dela upp det. Det finns tex skäl att tro att barn som föds med kejsarsnitt löper större risk att utveckla allergier, ett orsakssamband mellan en händelse och en sjukdomsbild. Inte ett trauma. Och att födas med kejsarsnitt är i sig ingen skada eller sjukdom (om man inte drar det väldigt långt och klassar allt onormalt som sjukt), men det kan öka risken för en viss sjukdomsbild.
"Huruvida en patient med bipolär sjukdom utsatts för misshandel i barndomen tycks med andra ord vara en markör för en mer allvarlig sjukdomsprogression /../ I ett kliniskt perspektiv är förekomst av misshandel i barndomen viktig information att inhämta och något man bör fråga patienten om."
Skillnaden mellan att förlösas med kejsarsnitt och att misshandlas som barn verkar vara att misshandlade barn kan få psykiska sår, alltså uppleva det som att de har psykiska sår som gör ont, inte bara att de varit med om något diffust, en markör som ökar sårbarheten i en viss sjukdomsbild. (Ok, jag erkänner att detta är en gissning, jag har ingen aning om ifall kejsarsnittsfödda kan uppleva det som ett psykiskt sår.) Man kan kämpa med en massa saker pga dessa upplevda trauman, självhat, skuld, skam, problem med att våga sätta ord på det som hänt, konsekvenser av att någon som gjort illa haft makten över en. Problem med att våga tro att man alls kan eller får finnas. Jag orkar inte leta artiklar nu, men jag har läst studier som visar att patienter i mycket högre grad än vården upplever det som att de svåra händelserna också är orsaken till att man alls mår dåligt.
Vad händer då om mötet med vården är ett möte med inställningen att det rör sig om en markör som man bör informera sig om, så man kan förutse sjukdomsprogression och genom det optimera behandlingen så gott det går? Alltså inte ett trauma, ett sår som blivit av det som hänt, och som är orsaken till att någon mår dåligt, utan en faktor som bidragit, som det där med kejsarsnitt och allergi.
Det är stor risk att man inte känner sig hörd, att man får informera om saker man varit med om är inte samma sak som att någon lyssnar på ett medkännande sätt, verifierar och hjälper en att återupprätta sitt människovärde. Att man i psykiatrin så tydligt är ett medicinskt objekt som ska behandlas, och att man så tydligt är utelämnad till någon som har makten över en riskerar också att förvärra saker, förstärka det som skadat. Upprepa. Göra så att vården istället för att försöka sy ihop såren, hjälpa dem att läka, petar i dem, tittar på dem, skär lite djupare, och lämnar dem öppna, för att de inte ser att det är ett sår de handskas med, för att man har ett kliniskt perspektiv och glömmer sånt som känslor, sånt som samband. Sånt som att svåra händelser också kan vara trauman, inte bara markörer som visar på risk för ett visst sjukdomsförlopp.
Sånt som känslor spelar stor roll. Speciellt i vissa typer av misshandel, som vid sexuella övergrepp, är det många som berättar om hur de känner sig gjorda till objekt, att de blir avplockade sin mänsklighet i viss mån, att de fråntas det att vara ett subjekt.
Ser ni parallellen till psykiatrin? Jag tillhör inte dem som tycker att allt psykiatrin gör är övergrepp, men mycket av helt grundläggande saker i psykiatrin riskerar att upprepa saker från det som traumatiserat. Att gång på gång behöva berätta om det svåra utan att få hjälp att läka, är att förstärka och förvärra såret. Att gång på gång bli betraktad som ett objekt är att villkoren för övergreppen bekräftas och återskapas. Och makten, där det dessutom hela tiden finns (uttalat eller outtalat) en vetskap om att vården har rätt att ta makten över en nästan helt, upphäva all integritet, brotta ner en, spänna fast en, ge en mediciner man inte vill ha. Ok, det är bara i extrema fall, men det är inte svårt att se parallellerna till övergrepp, även om maktövertagandet i vården kan vara fullt försvarbart, till skillnad från vid övergrepp, där det är motsatsen. För den som bär på erfarenheter av övergrepp och våld är det inte konstigt att det blir skrämmande, farligt, att det påminner om det som gjorde illa.
Och samtidigt är det helt korrekt och vettigt utförd vård, enligt den medicinska modellen. Det behöver inte vara antingen eller, fel eller rätt. Det som skadar behöver inte vara att patienter våldtas, misshandlas eller utsätts för tvångsåtgärder på ett sätt som strider mot lagen för att göra illa. Det kan vara helt vanlig vård, till och med bra utförd. Korrekt och med vänlighet. Det kan vara att undersöka symptomen, försöka kartlägga sjukdomsbilden och orsakerna till den, riskfaktorer och saker som kan förvärra förloppet. Att ta välgrundade beslut om svåra behandlingsmetoder, sätta in de mediciner som behövs. Skydda patienten från sig själv i de värsta tillstånden.
Och det är inte något fel i de sakerna. Det kan vara fullt försvarbart. Bra. Nödvändigt. Gott. Exemplet jag tog handlar ju om bipolaritet, som jag förstått det finns det många med den typen av problem som kan bli mycket hjälpta av medicin. Och ska man göra en korrekt medicinsk bedömning måste man nog... eh.. ja.. göra en korrekt medicinsk bedömning. Jag motsätter mig inte det. Faktiskt inte heller någon av de andra delarna av behandling heller, även om bältning känns väldigt problematiskt.
Däremot tror jag att man gör ett misstag när man beter sig som att det är antingen eller. Antingen sjukdom eller trauman. Antingen att den medicinska modellen är korrekt eller att trauman spelar roll. Att det är ett misstag att bete sig som att trauman inte är någonting, knappt finns, eller i vilket fall saknar betydelse. De har stor betydelse, eftersom man riskerar att förvärra sår, göra skador värre. Och de har stor betydelse, eftersom så många patienter verkar uppfatta det som att deras problem beror på det svåra de varit med om. Förtroendet för vården står då också på spel. Om de sår man har blir bekräftade och sedda eller inte.
Faktiskt oavsett om de är orsaken till hur man mår. Om man kommer med en trasig tumme med ett öppet sår som blodet flödar från till akuten, så vill man att någon ska hjälpa en att sy ihop den, även om orsaken till att man är yr kanske är att man har diabetes som ingen ännu upptäckt. Det behöver inte vara antingen eller. Man kan bry sig om både och. Skada och sjukdom. Och att båda kan finnas i samma person och påverka vartannat behöver inte betyda att man måste välja. Tvärtom. Man borde vara mån om att handskas med båda då.
Att vissa moment i normal sjukvård kan vara i grunden problematiska för den som tidigare traumatiserats behöver inte betyda att det enda vården kan göra är att rycka på axlarna och komma fram till att den vård man ger visst är bra, eftersom den är korrekt och medicinsk, och om nån skadas av den finns det inget att göra. För det finns något att göra.
Bara att se att trauman existerar, att många som vårdas i psykiatrin varit utsatta för svåra saker, och fått psykiska sår av dem, är att göra något. Det finns studie på studie som visar det, att det är så. Tex den Läkartidningen tar upp kan väl tolkas så. Och att bli medveten om vilka delar av vården som kan vara problematiska och riskera att göra illa betyder att man kan parera det, minska risken för skador. Och ibland finns det inget val, det finns tillfällen när man måste göra sånt som retraumatiserar eller som skapar helt nya sår, för att det är den enda möjliga vägen att rädda någons liv. Men det betyder inte att man aldrig kan göra nåt, att det är lika bra att bete sig som att trauman inte är något, inte har någon betydelse.
Och jag tror det finns ett glapp. Förutom glappet mellan medicinsk och psykologisk förståelse. Något som handlar om frågan om korrelation och kausalitet. Är det något som samexisterar bara, sjukdomssymptomen och de svåra händelser patienter varit med om, eller är de svåra händelserna den egentliga orsaken till att symptomen alls utvecklats?
Men vet ni? Det är viktigt i många sammanhang att förstå skillnaden mellan kausalitet och korrelation, men i detta sammanhanget har det inte så stor betydelse. Vi kan se att många som vårdas i psykiatrin varit med om svåra saker. Mycket i de vårdformer som psykiatrin erbjuder är problematiska om man varit med om svåra saker. Speciellt om det rör sig om slutenvård, och ännu mer om det behövs tvångsvård. Vi behöver inte se mer än så, vara helt klara med orsakssambanden, vad som är korrelation och vad som är kausalitet.
Vi kan styra upp det nu, utgå från att många som vårdas i psykiatrin varit med om svåra saker, och att mycket i de vårdformer som erbjuds då blir problematiskt.
Ja, jag skrev samma sak helt nyss, men jag ville skriva det igen. För så mycket vet vi. Och det behöver inte finnas ett val mellan att ta in den vetskapen och forma vården så den retraumatiserar och traumatiserar så lite som möjligt, och att erbjuda korrekt medicinsk vård. Man kan kombinera. Det spelar så stor roll att man skiter i att försöka så ofta, som det är nu. Man gör illa, skapar nya sår, förvärrar gamla.
Det är något. Inte ingenting. Trauman är något. De spelar roll. Det borde vara en vetskap som fanns med i varje möte med varje patient. Men det är en lång väg kvar dit.
Alla kommentarer granskas innan de publiceras. Kommentarfältet är inte för debatt. Vill du debattera kan du tex ta upp ämnet i
Psykbubblan.
