Den medicinska modellen.

Ibland har jag hamnat i ett samtal med en läkare som varit ny för mig och som frågat ut mig mycket ingående om de symptom jag hade under perioden när jag först hade kontakt med psykiatrin, och hur det var perioden före.

Jag brukar bli trött och tänka att shit, ska vi gå igenom allt såhär detaljerat, det är ändå 14 år sen jag började ha kontakt med psykiatrin, det är rätt mycket som hänt på den tiden och jag har mått på en hel massa olika sätt. Men det brukar inte bli så. Det detaljerade brukar stanna av, bara röra första perioden, kanske första året av psykiatrikontakt. Sen hoppar man till nuet. Då reagerar jag istället med att bli frustrerad och förvirrad och tänka på alla de där åren, det var rätt mycket som hände då, är det helt utan betydelse?

För mig brukar det bli relativt surrealistiskt och obegripligt. I bästa fall. I sämsta fall blir det som sist när närgångna och detaljerade frågor om ett självmordsförsök för 13 år sen drog upp en massa känslor och minnen som jag mådde dåligt av, och såklart lämnades ensam med. (Det som dras upp av läkarsamtal brukar man för det mesta lämnas ensam med.)

Jag brukar inte få nån ordning på det, vad som hände, förrän jag är hemma igen och kan pussla ihop det som för mig blivit en fragmentarisk berättelse om mina problem, med oproportionerligt stort fokus på något som var för mycket längesen, medan annat som kanske har större vikt i nuet inte tillskrevs någon betydelse. Det är lite som med såna där speglar som är buckliga. Vissa saker blir stora och andra jättesmå och man känner inte alls igen sig och den bild de ger av en.

Sen när jag landat lite och försöker pussla ihop det till begriplighet kommer jag ihåg. Den medicinska modellen. Det är ju så att det är upp till behandlarna att bestämma utifrån vilken modell jag ska frågas ut, tolkas, förstås. Och den medicinska modellen. Den handlar om att psykiska problem alltså är psykiska sjukdomar.

Alltså: att psykiska problem är sjukdomar på det sättet som deras modell säger. Alltså: att man får en sjukdom, sen antingen blir man frisk eller så har man den kvar. Den kan komma och gå i skov. Men är samma. En sjukdom. En. Kanske flera, man kan ju ha en samsjuklighet, men då är det flera som förväntas bete sig enligt samma modell. Den gör entré, presenterar sig liksom, det gör den vid ett insjuknande. Sen kan den komma och gå, och är sig själv, samma, bara att det kan vara med olika styrka den kommer tillbaka olika gånger. Men samma är det.

Därför blir det så viktigt att fråga ut mig om den första tiden, för det är den som räknas som insjuknandet, presentationen. Passande också att jag började ha kontakt med psykiatrin när jag var 20. Den medicinska modellen vet mycket väl att många psykiska sjukdomar gör entré just i 20-årsåldern, där på tröskeln till vuxenlivet.

Det är bara det.. att sen passar modellen inte längre så bra på mig. Alltså jag hade symptom och jag mådde dåligt och jag kraschade helt i 20-årsåldern. Men förutom de sakerna passar inte den sortens sjukdomssyn på mig.

Mina problem, mitt sjukdomsförlopp, om vi nu ska använda en så medicinsk term fast det inte riktigt är min grej, har varit mer som ryska dockor. Olika lager. Jag har tagit mig igenom en sak, kunnat befria mig, men inte blivit fri från symptom, istället har andra kommit. Det har haft sin logik, de olika lagren har varit begripliga. Men för att se begripligheten och rörelsen, för att se nåt av helheten kan man inte använda den medicinska modellen, för det har inte varit så. Det har handlat om lager.

När jag skalat bort de djupa depressionerna (som var återkommande, men faktiskt slutade vara det) blossade ptsd- och dissociationssymptom upp. När jag slagit mig igenom den värsta kampen och de flesta ptsd-symptomen försvunnit kunde jag integreras, och symptombilden i det dissociativa förändrades. När jag kört helt slut på mig av all denna stress blossade utmattning upp. För att nämna några av lagren.

Det är inte så enkelt att det går att lägga dem i en rad och säga exakt vilken period som varit vilken sak. De har överlappat varandra, flutit ihop, och något som lämnat mig för längesen kan ibland komma tillbaka för en period. Det är inte att det är helt förutsägbart. Men begripligt tycker jag nog ändå att det är.

Det är bara att sjukdomsmodellen utgår från nåt annat. Inte dessa lager på lager, inte att det ena utvecklas till det andra, och att det faktiskt är en utveckling, inte ett nyinsjuknande till en samsjuklighet som innefattar ännu fler sjukdomar.

Jag känner mig så instängd i den där modellen. För att det liksom inte finns något utrymme för rörelse och förändring, för att det inte finns något utrymme för hur det varit för mig. Inte när man träffar någon som tar den på största allvar, som att det är en sanning att det är så sjukdomar beter sig, ska bete sig, måste bete sig, och att problem bara kan vara av allvarlig art om de uppfyller kriterierna för sjukdom, och eftersom mina symptom nu gör det så måste de också vara sjukdom, och då måste de fungera så.

Jag förstår att det finns en massa sorters sjukdomar som det fungerar så med. Insjuknande, sen tillfrisknande eller kanske så tillfrisknar man inte. Kanske skov av att de kommer åter. Att det gäller även psykiska sjukdomar. Att det kan vara så. Men det är just detta: att det kan vara så som är det centrala. För det kan vara så, men det kan också vara på andra sätt. Som för mig. Som dessa lager på lager, denna rörelse, detta att gå vidare från det ena till det andra.

Den medicinska sjukdomsmodellen säger inte att det kan vara så. Den säger att det är så sjukdomar fungerar.

Och kanske har den rätt, att symptom och olika former av psykiska problem ska bete sig på det sättet för att räknas som sjukdomar. Kanske är det inte modellen som är vilse, bara människorna som använder den, som tror att psykisk problematik är synonymt med psykisk sjukdom, och som stänger in sig i sin egen fyrkantighet. Överlag är det väl inte modellers fel hur de används, överlag är det väl människor som bär ansvaret för både det ena och det andra.

Den medicinska modellen hjälper säkert många, och det är absolut inget fel i det, om den förståelsen och det sättet att tolka är något som ger tydlighet och begriplighet i det som förut kändes som kaos. Problemet är när den inte hjälper, inte stämmer, och man försöker trycka in människor och deras problem i den ändå. Sånt blir aldrig särskilt bra.

För min del har det mest blivit surrealistiskt. Det har blivit att min dissociation omtolkas till ångest och min utmattning till depression. Det har blivit att man gjort en bild av något som varit för snart 15 år sen, och sen ignorerar allt som handlar om att det är en annan bild nu. Det har blivit att osynliggöra, missförstå, konsekvent misstro min kunskap om mig själv och hur jag fungerar. Och det finns ett massivt omyndigförklarande i att inte tro att jag känner skillnad på olika saker, att jag tex inte vet om det är ångest eller dissociation (eller båda).

Och det har blivit maktmissbruk. Förtryckande. För det vet ni väl, hur man gör när en patient inte passar in i ens modell? Man trycker. Och om patienten gör motstånd mot att bli intryckt i ens modell? Då trycker man hårdare.

Som att det är viktigare att lyckas trycka in någon där man bestämt att hen ska vara, än ifall man råkar göra hen illa under tiden.

Det är så djupt sorgligt. All denna fyrkantighet, maktfullkomlighet och blinda tro på modeller. Det spelar ingen roll om det är en bra modell som passar in på många. Det är en modell. Människor är en del av verkligheten, verkligheten är aldrig lika enkel som modellerna påstår. Och om de krockar, modellerna och verkligheten? Jag önskar så mycket att man använde andra sätt då, än att försöka trycka. Jag önskar så mycket att det i alla fall spelade roll om man gjorde någon illa på vägen.

(Jag önskar så mycket att jag hade fått spela roll, och vad saker gjorde med mig. Det var ju att hjälpa mig det skulle handla om. Hur kunde det gå så vilse att det viktigaste var att ha makten över mig, oavsett allt annat?)



Jag har tidigare skrivit ett inlägg som angränsar till detta:
Orden ni använder om mig. Psykiskt sjuk.

Alla kommentarer granskas innan de publiceras. Kommentarfältet är inte för debatt. Vill du debattera kan du tex ta upp ämnet i Psykbubblan.

Depersonalisation och derealisation

Vad är depersonalisation och derealisation? 

Depersonalisation handlar om att känna sig främmande för sig själv. Det kan tex vara att man känner sig avtrubbad och har svårt att känna värme, kyla, hunger, eller andra signaler från kroppen. Det kan också vara att se sig själv i en spegel och att det känns som att titta på en främling, eller att man upplever det som att man befinner sig utanför sig själv och ser sig på avstånd.

Det kan kännas som att det som händer, det händer någon annan. Minnen kan kännas betydelselösa, långt borta eller som att det inte är man själv som upplevt det. Man kan ha en ändrad tidsuppfattning när det handlar om hur man upplever längden av tid, och också att det kan vara svårt att skilja på dåtid, nutid och framtid, allting kan flyta ihop.

Det kan vara svårt att koncentrera sig, kännas som att allt är blankt å ena sidan, å andra sidan kan tankarna kännas röriga och svåra att organisera, vilket kan göra att det kan vara svårt att ta in ny information.

Människor man brydde sig om kan man känna sig likgiltig inför. Depersonalisering kan påverka hela känslan av själv, vem man är, och var man kommer ifrån.

Vanliga beskrivningar av depersonalisation är att man känner sig som levande död, en robot, att man lever i en bubbla, eller att det är som att allting går på autopilot.



Derealisation innebär liknande symptom, men det handlar om att verkligheten runt en känns obekant eller främmande. Ens hem kan kännas främmande. Människor, omgivningar eller saker man känner till kan upplevas som obekanta och/eller utan betydelse. Eller så kan allt kännas förvrängt, suddigt eller dimmigt, som att det var en dröm. Man kan se allt på avstånd, eller höra ljuden svagt, trots att det är människor, saker eller ljud som finns alldeles nära.

Man brukar räkna derealisation som en aspekt av depersonalisation. I denna texten menar jag alla olika uttryck för depersonalisering och derealisering, när jag skriver om depersonalisation.





Depersonalisation – ett symptom och en psykiatrisk diagnos. 

Det är vanligt att känna sig overklig under kortare stunder, tex om man sovit för lite, utsätts för väldigt stark stress, eller befinner sig på en främmande plats. Man kan också ha upplevelser av depersonalisation när man använder droger eller om man är med om något svårt. Det är väldigt vanligt om man befinner sig i livsfara, tex vid en svår operation eller om man är med om en bilolycka. Man kan se overklighetskänslorna som att man genom att skapa en distans hanterar det som riskerar att bli överväldigande. Det är ett försvar som man inte styr med sitt medvetna jag.

Om man upplever depersonalisation mer än en kort stund är det vanligt att bli rädd för att man håller på att bli psykotisk eller att man på nåt annat sätt håller på att tappa greppet. Men vid depersonalisation har man kvar sin förmåga att avgöra vad som är verkligt och vad som inte är det. Att man bedömer sina overklighetskänslor som konstiga och blir rädd för dem, är ett tecken på det, att man faktiskt har koll. Man håller inte på att tappa greppet. Däremot har man hamnat i ett tillstånd där upplevelsen av allt som man kan observera (inklusive sig själv) kan vara förändrad eller störd.

I olika undersökningar har man kommit fram till lite olika resultat kring hur många som någon gång i sitt liv upplever en episod av depersonalisering, men det verkar som att man kan räkna med att åtminstone 50% av alla människor någon gång upplever det. När depersonalisering uppstår under kortare stunder, eller när det handlar om en enstaka episod som går över av sig själv, är det inte något som kräver behandling.

Vid diagnosen depersonalisationssyndrom (DPD) handlar det om samma symptom, men i en form som är svårare och mer långvarig. En del får återkommande episoder av depersonalisering, andra är i ett konstant tillstånd av depersonalisation under en längre tid, ibland under många år. Man kan kalla de olika varianterna episodisk DPD eller kronisk DPD. Viktigt är att minnas att kronisk i detta sammanhanget inte betyder att det kommer vara för alltid, utan att det är ett tillstånd som varar under lång tid.





Depersonalisation i ICD-10 och DSM 5 

I ICD-10 klassar man diagnosen ”depersonalisations- och derealisationssyndrom” som ett neurotiskt syndrom och beskriver det som

”En ovanlig störning, där patienten påtalar kvalitetsförskjutningar i sin mentala aktivitet, kropp och omgivningar, som alla har blivit overkliga, avlägsna eller ¨automatiserade¨. Bland syndromets många och skiftande fenomen klagar patienten oftast på förlust av känslor, en upplevelse av främlingskap eller distans till sina egna tankar, sin egen kropp eller omgivningen. Trots upplevelsernas dramatiska karaktär är patienten medveten om att någon verklig förändring inte har skett. Sensoriet är normalt och kapaciteten till känslomässiga uttryck är intakt.” 

Symptomen får inte förekomma samtidigt som schizofreni, depression, fobiska och obsessiva-kompulsiva tillstånd, då ska det inte klassas som depersonalisationssyndrom utan som en del av huvuddiagnosen.



I DSM 5 klassar man depersonalisationssyndrom som en dissociativ störning. Även här räknas derealisation in i samma diagnos. Kriterierna i DSM 5 är:

”A. An individual consistently has a feeling of both or either depersonalization or derealization. 
1. Depersonalization: Experiences of unreality, detachment, or being an outside observer with respect to one's thoughts, feelings, sensations, body, or actions (e.g.,perceptual alterations, distorted sense of time, unreal or absent self, emotional and/or physical numbing.)" 
2. Derealization: "Experiences of unreality or detachment with respect to surroundings (e.g., individuals or objects are experienced as unreal, dreamlike, foggy, lifeless, or visually distorted." 

B. "During the depersonalization or derealization experiences, reality testing remains intact." 

C. "The disturbance is not attributable to the physiological effects of a substance (e.g., a drug of abuse, medication or other medical condition (e.g., seizures)." 

E. "The disturbance is not better explained by another mental disorder." 

As with any dissociative disorder, the symptoms must be severe enough to cause clinically significant distress or significantly impair the individual's functioning in at least one major area of life (eg, work or social life).” 


(Diagnoskriterierna är på engelska pga att en svensk version av DSM 5 inte kommit ut än när texten skrivs. Kriterierna är hämtade från http://www.dissociative-identity-disorder.net/wiki/Depersonalization_disorder)





Utlösande faktorer och riskfaktorer för DPD. 

Det finns kemiska och psykologiska faktorer som kan utlösa depersonalisation. Rent allmänt kan man säga att ju mindre traumatiskt något är, desto längre tid behövs det för att utlösa depersonalisationen. Riktar någon en pistol mot ens huvud kan det räcka med några sekunder, men handlar det om svår arbetsrelaterad stress kan det krävas många år innan stressen riskerar att utlösa DPD.

När det gäller kemiska faktorer finns inte det sambandet, vissa kan få DPD efter att ha använt droger en eller några få gånger, andra efter längre tid, ytterligare andra när de fått en starkare dos än vanligt.

Man kan också hamna i depersonalisation utan någon utlösande faktor alls.

Att något utlöser DPD är inte samma sak som att det är orsaken till depersonaliseringen. Det finns olika teorier och tankar om orsaker, riskfaktorer och utlösande faktorer för DPD, men det verkar som att man är relativt överens om att det krävs att man har en sårbarhet för DPD för att det ska kunna utlösas vid en påfrestning, och att det är rimligt att tänka sig att det lika gärna kunnat utlösas av någon annan form av påfrestning. (Däremot är det oklart hur många som lever med en ärftlig sårbarhet för DPD som aldrig utvecklar det, och vilka faktorer som verkat som skydd för de personerna.)



Långvariga trauman 

DPD kan vara en reaktion på långvariga eller upprepade trauman. Om man under lång tid befinner sig i situationer som är ohanterbara för en kan depersonalisation vara ett sätt att bli avtrubbad och slippa vara i någon annan form av krisreaktion hela tiden.

Om man växt upp i en miljö med brister eller någon form av misshandel riskerar man att utveckla DPD. Det har visat sig att framförallt känslomässig försummelse och psykisk misshandel är riskfaktorer för DPD. Även att ha en psykiskt sjuk förälder innebär ökad risk för DPD, framförallt om föräldern är psykotisk eller manisk.

DPD är lika vanligt hos kvinnor och män, till skillnad från de andra dissociativa störningarna där det är en större andel kvinnor. En teori om detta är att det ofta är sexuella övergrepp som leder till de andra tillstånden, och att kvinnor är mer utsatta för det, medan den sorts barndomstrauman som oftare leder till DPD är sånt som både pojkar och flickor utsätts för.



Akuta trauman 

Det är vanligt med depersonalisation vid trauman och tiden strax efter att de hänt. För det mesta handlar det om en enstaka episod som kan räknas som en frisk reaktion. Ibland kan ett trauma utlösa DPD, då återkommer depersonalisationen eller fortsätter under lång tid.



Andra psykologiska faktorer 

Även andra former av (stark) stress kan skapa upplevelser av depersonalisation och också utlösa DPD.

Psykiska problem som inte i första hand handlar om stress eller trauma kan också ha inslag av depersonalisation och/eller vara en utlösande faktor för DPD. Se mer om detta under rubriken ”Depersonalisering och andra psykiska problem.”



Droger 

Vissa droger kan trigga igång depersonalisation. Det handlar framförallt om marijuana, hallucinogena droger, ketamin och ecstasy. Heroin och andra opiater har inte den effekten, inte heller amfetamin, kokain eller andra centralstimulerande droger.

Alkohol kan vara en utlösande faktor, men bara om man druckit stora mängder under lång tid.





Depersonalisering och andra psykiska problem. 

Enligt Dapne Simeon och Jeffery Abugel är depersonalisering det tredje vanligaste psykiatriska symptomet, efter ångest och depression. Ändå är det många behandlare som har dålig kunskap om det. Ibland är det en del av en annan problematik, men även om det är vanligt med depersonalisering vid flera andra tillstånd, är det inte alltid en underordnad del av något annat. För den som har DPD som sin huvudsakliga problematik kan det vara svårt att bli tagen på allvar, tolkad på ett korrekt sätt, och få hjälp utifrån hur ens problem faktiskt ser ut.

Många som lider av DPD känner sig isolerade och ensamma om sitt tillstånd, och upplevelserna av depersonalisering kan kännas skrämmande och obegripliga. Vården kan tyvärr förvärra detta genom att inte ta problemen på allvar, tolka dem som något annat, eller sakna tillräckligt med kunskap om dem.



Ångest och depression 

När det gäller ångest och depression är sambanden med depersonalisering komplexa. Man kan ha depersonaliseringssymptom vid ångest och depression, och det kan då vara korrekt att se depersonaliseringen som enbart en del av ångesten eller depressionen.

Både ångest och depression kan utlösa DPD. För att det ska räknas som DPD krävs det att depersonaliseringen kvarstår när övriga ångest- och/eller depressionssymptom försvinner. Det finns en risk att man missar detta, att det istället tolkas som kvardröjande symptom av ångest eller depression, och att man försöker behandla utifrån den synen (vilket kan vara helt meningslöst om ångesten eller depressionen inte finns kvar).

Dessutom finns en risk att man när man har DPD också utvecklar ångest och depression, som en reaktion på depersonalisationen. Vid DPD kan man känna sig konstig, ensam, eller uppleva det som att livet i och med den ihållande depersonalisationen tappat sin mening. Om man inte blir hörd eller tagen på allvar när man söker hjälp kan det öka hopplöshetskänslorna. Allt detta är exempel på saker som gör att DPD är en riskfaktor för att utveckla ångest eller depression.

Det kan också vara så att när någon försöker beskriva upplevelser av depersonalisation, tex genom att beskriva hur det känns som att allt tappar sin mening (för att hen känner sig avskärmad), så kan det bli tolkat som depressiva symptom (i detta fallet: att livet är utan mening), även när det inte rör sig om det.

Om man vid DPD utvecklar ångest eller depression kan det vara viktigt att behandla de tillstånden, men det är också viktigt att se att de är en reaktion på DPD, och att depersonaliseringen behöver uppmärksammas och tas på allvar, inte reduceras till ett ångest- eller depressionssymptom.



Tvångssyndrom 

Det finns de som tänker sig att DPD kan räknas in i ett spektra av tvångsrelaterad problematik, och att DPD och tvångssyndrom är diagnoser som delvis överlappar varandra. Vid tvångssyndrom kan man ha upplevelser av depersonalisering. Och vid DPD är det vanligt att bli tvångsmässigt uppmärksam på sina symptom, eller hamna i filosofiska eller existentiella grubblerier på ett sätt som kan räknas som tvångsmässigt. Dessa formerna av tvångsmässigt tänkande kan förvärra symptomen, vilket i sig kan förvärra det tvångsmässiga tänkandet, och det blir en negativ spiral som fungerar på samma sätt som vid tvångssyndrom.



Panikångest 

Depersonalisering är ett av diagnoskriterierna vid panikångest/paniksyndrom, både i DSM och ICD. Depersonaliseringssymptom är alltså en del av den problematiken.

Panikångest kan också fungera som utlösande faktor för DPD. För att det ska räknas som DPD krävs att man har upplevelser av depersonalisering eller derealisation även när man inte har upplevelser av ångest, panik, och att upplevelserna inte kommer i anslutning till panikattacker.



PTSD 

När det gäller PTSD är det också så att depersonalisation kan vara en del av diagnosen, tex kan man ha upplevelser av depersonalisering om man har överväldigande och/eller invaderande minnen. PTSD kan också, precis som andra former av stark stress, utlösa DPD.

I en undersökning visade det sig att bara 5% av dem med DPD hade PTSD samtidigt, det är en låg siffra om man jämför med samsjuklighet med de andra dissociativa diagnoserna, som också brukar bero på trauma. En hypotes om detta är att depersonalisering kan skydda en vid svåra händelser, så risken att utveckla PTSD minskar.



Komplex PTSD, DDNOS och DID 

Har man komplex PTSD, DDNOS eller DID kan depersonalisation eller derealisation vara tecken på att en annan del är överväldigad känslomässigt, eller att en annan del är framme och har tagit över kommandot. Det kan vara en del av personligheten som inte känner sig hemma i nutiden, utan snarare i den tid då traumat utspelades, och därför inte upplever nuet som verkligt eller bekant.



Dissociativ amnesi 

Problem med minnet vid DPD är annorlunda än vid dissociativ amnesi. Vid DPD handlar det om att man befinner sig i ett annat medvetandetillstånd, att det förändrar ens uppmärksamhet. Det kan leda till brist på känslomässigt innehåll i det man upplever, att man därför inte minns saker normalt. Det kan också handla om att upplevelsen av tid förändras, och att dåtid, nutid och framtid blandas ihop.



Övriga problem 

Man kan även ha upplevelser av depersonalisering vid tex torgskräck, ätstörningar, bipolär sjukdom, personlighetsstörningar och psykos. Faktiskt kan upplevelser av depersonalisering förekomma vid de flesta psykiska problem, men som jag förstått det är det de diagnoser jag ovan tagit upp närmare som riskerar att utlösa DPD, där man riskerar att missa att det rör sig om DPD eller där man kan se det som att det finns ett samband mellan grunddiagnosen och DPD.



Jag har skrivit ett inlägg som är ett slags fortsättning på detta. Du hittar det här:
Depersonalisation och derealisation - hur ska man göra för att det ska gå över?

Det finns också ett gästbloggar-inlägg på ämnet:
Gästbloggare: Med overkligheten. Medvetenheten.




Källor: 

Are there two qualitatively distinct forms of dissociation? A review and some clinical implications
Av Holmes, Brown, Mansell, Fearon, Hunter, Frasquilho och Oakley http://bscw.rediris.es/pub/bscw.cgi/d4999964/Holmes-Are_there_two_qualitatively_distinct_forms_dissociation.pdf 

Att hantera traumarelaterad dissociation, färdighetsträning för patienter och deras terapeuter
Av Suzette Boon, Kathy Steele och Onno van der Hart

Depersonalization Disorder (including Derealization)
Av Trauma and Dissociation project
http://www.dissociative-identity-disorder.net/wiki/Depersonalization_disorder

Feeling Unreal, Depersonalization Disorder and the Loss of the Self
Av Daphne Simeon, MD och Jeffrey Abugel

Internationell statistisk, klassifikation av sjukdomar och relaterade hälsoproblem
Systematisk förteckning, Svensk version 2011 (ICD-10-SE)
http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/18172/2010-11-13.pdf 

Natur & Kulturs psykologilexikon
Uppslagsord: depersonalisation
http://www.psykologiguiden.se/www/pages/?Lookup=depersonalisation

Overcoming Depersonalization Disorder
a mindfulness & acceptance guide to conquering feelings of numbness & unreality
Av Fugen Nezirogju, Ph. D. och Katharine Donnelly, MA

Panikångest
Av Svenska ångestsyndromsällskapet
http://www.angest.se/riks/node/4

Understanding Depersonalisation Disorder
Av Harley Theraphy
http://www.harleytherapy.co.uk/counselling/understanding-depersonalisation-disorder.htm



Alla sidor är besökta i juni 2014.

Alla kommentarer granskas innan de publiceras. Kommentarfältet är inte för debatt. Vill du debattera kan du tex ta upp ämnet i Psykbubblan.

DDNOS

DDNOS är en förkortning av Dissociative Disorder, Not Otherwise Specified, vilket på svenska motsvarar dissociativt syndrom UNS (Utan Närmare Specifikation).

DDNOS är en förkortning som är förvillande lik DESNOS, men DESNOS står för Disorder of Extreme Stress, Not Otherwise Specified, vilket definierar ett tillstånd av extrem stress, inte en dissociativ problematik.



Är det nästan som DID? 

Ibland används diagnosen DDNOS för ett tillstånd som är nästan (men inte riktigt) dissociativ identitetsstörning. Det finns något som gör att personen inte fullt ut uppfyller kriterierna för DID, men hen är i närheten av den diagnosen.

Det är korrekt att man kan använda DDNOS-diagnosen på det sättet, det problematiska blir när man pratar om diagnosen som att DDNOS är synonymt med nästan-DID-tillstånd. Det är problematiskt eftersom det helt enkelt inte stämmer. DDNOS kan innebära nästan-DID, men det kan lika gärna innebära att någon nästan uppfyller kriterierna för någon av de andra dissociativa diagnoserna. Det kan också innebära en bedömning att någon uppvisar dissociativa symptom nog för att det ska vara lämpligt att sätta en dissociativ diagnos, men att symptomen ligger mittemellan två av de befintliga diagnoserna, eller är en blandning av symptom på något annat sätt. Det kan också vara att den som sätter diagnosen inte har så bra koll på dissociativa diagnoser, eller inte hinner undersöka patienten tillräckligt för att komma fram till vilken dissociativ diagnos som är mest korrekt. I dessa fallen bör det ju följas upp vid senare tillfälle, men det är inte alltid det blir så.

DDNOS betyder alltså att man kan slå fast att en person har en dissociativ problematik, men att det av någon anledning inte är närmare specificerat än så.



Vilka dissociativa diagnoser finns det? 

DSM 5 

I DSM 5 finns följande dissociativa diagnoser:

• Dissociativ amnesi
• Dissociativ fugue
• Dissociativ identitetsstörning
• Depersonalisationssyndrom
  (I denna diagnos ingår även derealisation)
• Annat specificerat dissociativt syndrom
• Dissociativt syndrom UNS

I DSM IV fanns inte annat specificerat dissociativt syndrom, utan det som nu kan räknas in där räknades enligt DSM-systemet tidigare in i DDNOS.

Man definierar annat specificerat dissociativt syndrom som ”Symptoms of a dissociative disorder are present but do not meet the full criteria for a specific disorder. The clinician specifies the reason.” 

Och Dissociativt syndrom UNS (DDNOS) definieras som ”As /.../ above, but the clinician does not specify the reason.” 



ICD-10 

I ICD-10 finns följande dissociativa diagnoser:

• Dissociativ amnesi
• Dissociativ fugue
• Dissociativ stupor
• Transtillstånd och besatthet
• Dissociativ motorisk störning
• Dissociativa kramper
• Dissociativ anestesi
• Blandade dissociativa syndrom
• Andra specificerade dissociativa syndrom
• Gansers syndrom
• Multipel personlighet
• Psykogen konfusion
• Psykogent skymningstillstånd
• Dissociativt syndrom, ospecificerat

I ICD-10 finns även depersonalisations- och derealisationssyndrom, men här klassas det som ett neurotiskt syndrom.

I detta systemet anger man alltså några särskilda tillstånd (bla DID som man fortfarande kallar multipel personlighet) som andra specificerade dissociativa syndrom, men såvitt jag förstår kan man även använda den diagnosen för specificerade dissociativa tillstånd som inte är något av de fyra nämnda, och inte heller någon av de andra diagnoserna.

Dissociativt syndrom, ospecificerat, är detsamma som DDNOS. Möjligen kan det vara rimligt att tänka att något färre tillstånd kommer räknas in i DDNOS om man utgår från detta systemet, eftersom de dissociativa diagnoserna är fler här, och eftersom blandtillstånd är en egen diagnos.



Vilket diagnossystem gäller? 

DSM är en handbok med psykiatriska diagnoser som ges ut av American Psychiatric Association (APA). Det kommer nya versioner med jämna mellanrum. DSM IV kom 1994, och DSM 5 är den senaste versionen som kom ut 2013.

ICD-10 ges ut av WHO och klassificerar även sjukdomar som inte är psykiatriska.

I Sverige är det ICD-10 som är det officiella och godkända systemet. Det är ändå ganska utbrett att använda DSM:s definitioner av olika diagnoser, och det finns ett konverteringssystem så man lätt kan översätta DSM-diagnoserna till ICD-koder, så det blir korrekt i tex olika intyg.

Eftersom det är ICD:s koder som alltid ska användas, oavsett om en behandlare utgått från DSM, är det svårt som patient att veta vilket system hen utgått ifrån. Man får fråga, på något annat sätt går det inte att få reda på det.





Källor:
en.wikipedia.org/wiki/DSM-5_codes#Dissociative_disorders_in_DSM-5..5B9.5D
en.wikipedia.org/wiki/DSM-IV_codes#Dissociative_disorders
socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/18172/2010-11-13.pdf
sv.wikipedia.org/wiki/Diagnostic_and_Statistical_Manual_of_Mental_Disorders
sv.wikipedia.org/wiki/ICD-10

Alla sidor besökta i april 2014.

Alla kommentarer granskas innan de publiceras. Kommentarfältet är inte för debatt.

Det måste vara så att du har fått allt du behöver, för nu är den planerade tiden slut.

För ett tag sen läste jag Den blomstertid nu kommer, patientens separation från terapeuten av Maj-Britt Larsson Holmkvist, och skrev lite av de tankar jag fick när jag läst boken i det här inlägget. Jag tänkte skriva ett par inlägg till, för det var så många tankar som väcktes. Fast så blev det inte av. Annat kom emellan. Trötthet, tankar om annat, sånt. Men nu kommer i alla fall lite mer funderingar utifrån den boken.

Boken handlar om avslut av terapi, och separation från terapeuten, och författaren har gjort en studie där hon träffat patienter som gått i terapi tre gånger efter att terapin avslutats. Gångerna har varit utspridda över ett halvårs tid. Det handlade både om patienter som gått i korttidsterapi och såna som gått i längre terapier, om jag minns rätt var alla terapier med psykodynamisk inriktning.

"Den postterapeutiska fasen, som en del i behandlingen är av stort intresse för terapieffekten. Är de nya lösningarna bestående? Har nya strukturer byggts upp, som håller (internaliserat gott objekt)? Faller patienten tillbaka i gamla destruktiva mönster (internaliserat ont objekt)? Den postterapeutiska periodens omorientering och nyanpassning har således stor betydelse för behandlingens mera långsiktiga effekter."

Författaren hade en något naiv inställning, som tex innebar att hon verkat gå in i i studien med tanken att alla terapier är bra i betydelsen att de innehållit vad patienten behövs, och också att alla terapier är så långa som patienten behövt. Jag skrev lite om det i det tidigare inlägget. Fördelen med den naiva inställningen är att det blev så tydligt att hon behövde konfronteras med en verklighet som såg annorlunda ut, och att hon faktiskt försökte omforma sin bild efter verkligheten (istället för att försöka trycka in verkligheten i den bild hon redan hade). Hon tvingades formulera sina tvivel och funderingar, och delar också med sig av de tankar hon fått på vägen.

"Min forskningserfarenhet har gjort mig mycket tveksam till det traditionella sättet att så abrupt avsluta terapi. Ett datum bestäms i förväg. Under avslutningsfasen arbetar patienten med den förestående separationen och förbereder sig att stå på egna ben. På avslutningsdagen är terapin enligt "skolboken" oåterkalleligen slut, vilket i praktiken innebär att skiljas från terapeuten för alltid. Min forskning visar den okänslighet, som ligger till grund för ett sådant tillvägagångssätt"

"Patienter vet ofta vilka påfrestningar de mäktar med och i vilken takt de förmår separera. Det är naturligt att patienter, som upplever att de har makt att påverka sin behandling och som känner att terapeuten bekräftar och lyssnar på dem, mår bättre än dem som berövas möjlighet till självbestämmande. Därför bör separationsfasen ske i samråd och skräddarsys utifrån deras behov. Enligt min mening bör terapin avvecklas successivt, så att patienten i lagom doser kan konfronteras med den ångest som separationen väcker."

"Under forskningsprocessen kom jag att starkt betvivla det traditionella sättet att avsluta terapier. Åtskilliga gånger frågade jag mig, hur separationstekniken uppkommit och på vilken teoretisk bas den vilar. Min forskning visar teknikens okänslighet för patientens behov."


Hon märker också hur stor betydelse samtalen med henne har för patienterna. Att hon hamnar i en terapeutroll där hon försöker hjälpa patienterna att göra ett avslut inom sig, eller att se vad de behöver mer hjälp med (och att det är rimligt att de behöver mer hjälp), i de fall där terapin inte är avslutad känslomässigt, även om den är det i praktiken.


"Hos samtliga korttidsterapigrupper framkommer behov av uppföljningssamtal. Dessa är avgörande för om patienten behöver fortsatt terapi eller kan växa vidare med den behandling som erhållits. /.../ Jag vill påstå att kontinuerlig uppföljning av korttidsterapipatienter inte enbart skonar patienten från onödigt lidande. I en tid av ökande sparkrav innebär det även en ekonomisk besparing."

Det hon beskriver händer med en del av patienterna under de samtal hon har med dem gjorde att jag såg något tydligare. Något som jag redan reagerat på och funderat kring, men inte lyckats formulera klart för mig själv. Det handlade om vem det är som bedömer om man fått den hjälp man behöver, om det är rimligt att terapin avslutats och att man ska ses som färdigbehandlad.

Det finns ett problem där, att det i första hand är den behandlare som bedriver terapin som också bedömer om man är färdigbehandlad. Eller möjligen en läkare som jobbar i samma team (och som inte alltid är så intresserad av terapeutiska processer). Det problematiska är inte att de som jobbar inom psykiatrin överlag skulle vara dåliga eller ignorera sina patienters behov. Nej. Det problematiska är att bedömningen om hur mycket vård en patient behöver görs i ett system som är hårt styrt av pengar, reglerat av den politik som finns. Och att det nog kan vara svårt att orka se hur ofta patienter inte får tillräckligt, även om de kan få något.

Risken är att en patient blir stämplad som färdigbehandlad när den tid som finns för hen har gått ut, och att den stämplen hindrar att hen får mer vård, för att det är lätt att tolka saker så det passar in i det system där man ingår. Jobbar man med korttidsterapi i ett system där synen är att patienter ska klara sig på det, finns det alltid risk att man läser de signaler som tyder på att patienten skulle behöva mer som något annat. Som en ovilja att vara självständig, som ett negativt beroende av behandlaren, som något där en lämplig och försvarbar åtgärd är att avsluta terapin, istället för att fortsätta den.

Det är det där, att det alltid finns en risk att man tror så mycket på de teorier man utgår från, eller det sammanhang man ingår i, att man helt enkelt ser tecken som bekräftar att de stämmer. Att systemet är ok, att teorierna har rätt, istället för att se bristerna. Att människor får mindre hjälp än de behöver. Att många lämnas ensamma.

Med de maktstrukturer som finns väger också en behandlares ord tyngre än en patients. Om man inte tycker att man fått tillräckligt med terapi, men det finns en terapeut som bedömt att man har det, finns det rätt liten chans att man ska få mer beviljad. (Alternativet att skaffa terapi privat finns ju för dem som kan lösa det ekonomiskt, men det är en annan sak). Framförallt eftersom bedömningarna sker inom samma team. På samma mottagning, av behandlare som jobbar tillsammans och förmodligen är lojala med varandra.

Den studie Maj-Britt Larsson Holmkvist gjorde, och skildrade i denna boken visade på en modell av hur det skulle kunna vara. Hur bara ett par samtal med en fristående terapeut kunde hjälpa de flesta att gå vidare, och göra tydligt vilka som inte var färdiga utan behövde mer behandling. Det blir så tydligt hur stor betydelse det kan ha att möta någon som inte är lojal med mottagningen, cheferna, läkaren, terapeuten. För att hen kan se bristerna utan att själv ha ett ansvar för dem, och utan att behöva gå in i någon slags försvar eller försöka berättiga att det är som det är. Hen behöver inte heller tappa någon prestige om hen tycker att patienten har problem kvar, eller pekar på att terapeuten inte kunnat handskas med och möta alla de problem patienten hade.

Kanske är det en komplicerad sak att organisera så att det skulle kunna finnas möjlighet att bli bedömd av någon som står utanför systemet. Jag har inget förslag på en praktisk lösning, jag vill bara peka på detta: det finns ett problem i att det är samma människa som behandlar någon som också ska bedöma om denna behandling är tillräcklig, och att den alternativa bedömning man kan få för det mesta handlar om att en läkare i samma team bedömer läget. En läkare som sällan är specialist på psykoterapi, och som dessutom förväntas vara lojal med den terapeut vars behandling ska bedömas.

Det krävs väldigt god självinsikt från behandlarna, och en väldigt stor förmåga att se sina försvar i en sån situation, för att det ska kunna sluta på nåt annat sätt än att behandlarna tar sin auktoritet och kör över patienten, om hens bedömning av hur bra behandlingen varit inte stämmer överens med deras. Och det skulle ju vara bra om alla som jobbade i psykiatrin var de ideala människorna för jobbet, och om de alltid kunde vara välbalanserade, lugna, och öppna för att de själva kanske inte har rätt. Men nu är ju även behandlare människor, och dessutom människor som jobbar i ett system där de ofta är pressade, överbelastade och stressade. Så kanske ska vi inte förlita oss på att alla alltid beter sig helt idealt. Kanske kan vi se att det finns ett problem här. Ännu en situation där maktstrukturerna riskerar att patienten blir underlägsen, maktlös, och dessutom kanske hindras att få den hjälp hen behöver för att bli bättre.

Jag vet att alla inte alltid kan få allt de behöver, speciellt inte inom psykiatrin. Men jag tror ändå att det finns en styrka i att få bekräftat att behoven finns, att man behöver hjälp. Att det man fick inte var tillräckligt, om det nu inte var det. Att det finns ett hopp inbyggt i det. Och att det är något man alltid borde kunna få, bekräftelsen på att behovet finns, oavsett vilka praktiska möjligheter psykiatrin har att tillfredsställa behovet.

Alla kommentarer granskas innan de publiceras. Vill du debattera utifrån det du läst får du gärna ta upp det i Upprop för en ny psykiatris facebookgrupp. Kommentarfältet är inte för debatt.

Dagar av tvivel.Vad är en frisk patient?

Ibland vet jag inte vad psykiatri är. Vad man har för mål, om det jag skriver om alls är relevant för psykiatrin. Det kanske handlar om något helt annat. Något mänskligare. Psykiatri kanske är det där helt omänskliga tekniska sättet att se på människan, och målet? Ja, vad är målet då?

När jag fick elchocker upplevde jag ingen förbättring i min depression. Jag fick inga minnesförluster eller nåt annat heller. Det som hände var bara andra effekter. Jag blev sövd tre gånger i veckan. Det är inte en lång stund man blir sövd, men jag blev så oändligt trött av det, och när jag började bli klar i huvudet igen blev jag sövd en gång till, så jag blev liksom aldrig pigg. Kanske en dag på helgen, om jag hade en bra vecka. Då var det två dagar utan elchocker.

Mest var jag så trött, trött. Det enda jag ville var att sova. Det enda jag önskade var att slippa. Allt levande. Och allt hemskt. Allt. Jag hade inte något självskadebeteende då, elchockerna var så retraumatiserande för mig att det behovet dämpades nästan helt. Jag hade färre självmordstankar, jag trodde jag skulle dö när de sövde mig, och pendlade mellan att vara livrädd för det, och känna det som en lättnad. Elchockerna fyllde de destruktiva behoven hos mig, och resten? Det var inte så mycket kvar sen. Relationer var jobbiga. Att alls vara vaken var jobbigt. Att röra mig var för stort. Att vilja något? Nej, det orkade jag inte.

I min journal är det två personer som antecknat lite om vartannat under denna period. Den ena skriver om hur mycket förbättrad jag är av elchockerna. Den andra skriver om hur jag bara ligger på min säng hela dagarna och knappt rör mig.

Jag har sett det som motsägelser. Som att de inte var överens om att jag var bättre. Men tänk om jag tolkar det fel? Tänk om jag inte förstår vad målet med psykiatrin är. Kanske är min bild av vad en lyckad behandling ska leda till inte något som har med psykiatri att göra. Kanske handlar en lyckad psykiatrisk behandling om att få bort alla symptom. Även om det är till priset av att få bort allt annat på köpet, all lust, allt initiativ, alla känslor. Allt som man är bortom symptomen på problemen.

Ibland tror jag det, att det är det som är målet. Att vi lika gärna kunde bli lobotomerade, om det inte varit så kontroversiellt. Att målet är passiva medgörliga varelser. Att vi aldrig riktigt varit människor i systemets ögon, och att en lyckad behandling därför inte kan ha som önskat mål att patienten ska bli en välfungerande människa. Att det påverkar allt, mycket mer än jag tror. Och att allt jag skriver därför är helt oväsentligt, för jag utgår från att patienter är människor. Och att det är en orubblig sanning.

Men jag vet inte. För det mesta tror jag på mänskligheten, att strävan mot det som är mer mänskligt är det som trots allt dominerar i psykiatrin. Jag bara tvivlar ibland. På alltihop. På att jag förstått någonting alls, om något alls.

Alla kommentarer granskas innan de publiceras. Vill du debattera utifrån det du läst får du gärna ta upp det i Upprop för en ny psykiatris facebookgrupp. Kommentarfältet är inte för debatt.

Dagar av tvivel.Kan du se mig bättre än jag själv kan?

När jag gick på gymnasiet och det närmade sig studenttider var det en lärare som förklarade att det skulle gå bra för mig. Och jag sa nåt som betydde att jag tvivlade på det. Men han stod på sig. Jag var en sån det skulle gå bra för.

Jag kan se vad han såg. Jag var en talang när det gällde att spela (som jag sysslade med då). Jag var en sån där ambitiös och duktig elev som kan skriva alla rätt på prov och lämna in uppgifter i tid. Jag vet att man måste jobba för att komma nånstans. Jag hade höga betyg. På hans lektioner sysslade jag en del med att säga emot och träna på argumentering och retorik. Jag hade så mycket tankar, åsikter, vilja, drömmar. Jag hade en inre styrka att använda för att kämpa.

Jag vet det, det är sant. Det han såg. Det var inte fel, inte i sig. Han såg bara inte allt. Jag stod på gränsen till att falla sönder totalt då. Det tog ett år innan det hände, innan jag tappade bort mig helt, innan jag för första gången behövde vara inlagd, innan jag definitivt gick vilse i mig själv. Jag kände det. Att det var något där som gjorde att det kändes som att han hade fel, att det inte skulle gå bra för mig. Jag hade känslan av att allt var på väg att gå i bitar, att jag inte skulle lyckas hålla ihop mig. Att jag i grunden var för skadad för att klara det.

Och jag vet inte om jag vill definiera det som att det har gått dåligt för mig. Jag har överlevt, jag har utvecklats, hittat relationer, trygghet, tagit mig nån annanstans, läkt mycket av det som var trasigt. Men jag vet att det inte var det han menade. Det han menade handlade om jobb, utbildning, inkomst. Materiell trygghet, oberoende. Att lyckas prestationsmässigt. Det som det brukar räknas i samhällets ögon.

Ibland tvivlar jag på att jag vet nåt alls om mig själv. Inom psykiatrin har jag hur många gånger som helst hamnat med människor som tror sig kunna se rakt igenom mig och veta saker om mig bättre än mig. Efter att ha träffat mig kanske en kvart. Ibland är jag för svag för att klara att se tydligt att det är total idioti, att ingen människa är så enkel att det går att se, tolka och förstå henne efter en så kort stund. Inte heller jag är så enkel att det går. Och därför kan de sanningar om mig som under de omständigheterna serveras med självklarhet inte vara självklara sanningar, utan brist på respekt, förståelse och ödmjukhet inför den människa man bedömer, den människa som i detta fallet är jag.

Det är svårt att stå emot tolkningar av någon som har auktoritet. Det är svårt att inte lyssna på dem, överväga om det de säger är rätt. Kanske är jag ändå så, som de säger? Kanske är jag så enkel att det går att se rakt igenom mig? Så många timmar har jag behövt lägga på att förankra mig i att jag är den som känner mig bäst. Att om någon säger något om mig som i mina öron framstår som totalt fel, så är sannolikheten att det är totalt fel väldigt stor, vad den andre än använder för retoriska trick för att få mig att gå med på att det är så. (En favorit i psykiatrin är att tolka allt som innebär att man inte håller med som psykiska försvar av motstånd, en ovilja att ta in sanningen).

Jag behöver stänga av alla åsikter om mig ibland. Lämna mig ensam med mig själv, för att hitta mig, landa i mig, stärka det jag vet. Att det är jag som vet.

Det är svårt när man är plågad, när man är vilse och skör, att inte bli påverkad av den sortens maktutötvande, den sortens idioti. I flera år blev jag skadad, fick mitt mående försämrat och gick mer vilse pga sånt bemötande. Det är annorlunda nu. Nu får jag kämpa, men jag vet vad som egentligen är sant. Jag vet vem jag är, hur jag mår och varför. Jag vet att jag kan landa i det igen, om jag bara ger mig utrymme, oavsett vad nån säger om mig.

Varför har vi det såhär? Varför har vi en psykvård där vi tror att det är ok? Varför får inte människor som är patienter vara komplexa människor som rymmer många olika saker?

Min lärare hade på sitt sätt rätt. Han såg saker som fanns hos mig. Och även många inom psykiatrin som har uttalat sig om mig, har sett saker som finns hos mig. Problemet är inte att allt är uppenbara lögner och påhitt om mig, det finns såna situationer också, men de är inte det vanligaste. Problemet är att ta en liten bit av det som är jag, och använda det som tolkningsunderlag för att sen uttala sig om vem jag är, vad mina problem är, och vad jag behöver.

Jag är mer än det du ser. Oavsett vad du ser så är jag mer än det.

Alla kommentarer granskas innan de publiceras. Vill du debattera utifrån det du läst får du gärna ta upp det i Upprop för en ny psykiatris facebookgrupp. Kommentarfältet är inte för debatt.

Dagar av tvivel.Hur sjuk är psykiatrin? Och vill den bli bättre?

Jag vet att rubriken är en ytterst generaliserande frågeställning, som det kommer vara omöjligt att svara tydligt på. Det finns krafter i psykiatrin som helt uppenbart önskar sig förändring, det finns andra som verkar tycka att det är väldigt bra som det är, och ytterligare andra som inte verkar bry sig tillräckligt för att ha nån åsikt alls, det är som det är, och varför ska nån som jobbar inom psykiatrin ha ansvar för det?

Jag är en sån där jobbig människa. Som tycker att alla människor har ansvar för allting de deltar i, och för rätt mycket de inte deltar i också. Att vi som människor har ett mycket större ansvar än vi för det mesta vill låtsas om för oss själva eller för någon annan. För ansvar hänger ihop med makt. Kanske inte mycket makt, men ändå. Makt. Man skulle kunna förändra något. Åtminstone lite. Åtminstone precis där man själv befinner sig. I den arbetsgruppen, i den miljön. Men man riskerar ju saker om man försöker förändra. Riskerar att få reaktioner, att alla inte är nöjda med ens ambitioner. Att det blir konflikter, diskussioner, meningsskiljaktigheter.

Det är lättare att bara flyta med. Det är lättare att låta någon annan bestämma, inte låtsas om sin egen makt, sitt eget ansvar, att man skulle kunna göra något.

Jag tror inte du fattar hur stor skillnad det kan göra för patienter, om du verkligen bryr dig om hur det blir för dem. Jag har tidigare skrivit om hur mycket en kaffeautomat i väntrummet betydde. För det sa mig något om att jag är en människa. Att de som möter mig och säger sig vilja hjälpa mig ser mig som en människa. Så många gånger har jag mött något annat. Saker som tyder på att jag inte alls är en människa, snarare ett problem.

Varje enskild människa som jobbar inom psykiatrin har ansvar för att patienter de möter blir respekterade, sedda, mötta som de människor de är. Varje enskild behandlare har ett ansvar för att reflektera över makten som finns inbyggd i sin position, i sin yrkesroll, och fundera över hur just makten påverkar mötet. Varje individ som i sitt jobb möter andra människor har ett ansvar för att fundera över hur patienterna känner sig i det mötet. Vad de får med sig. Är det känslan av att vara en värdefull människa som borde få må bättre, och få all hjälp som är möjlig på vägen?

Så ofta har jag mött något annat. En av anledningarna till att jag tog en paus i att skriva här över sommaren var tvivel. Ett av tvivlen handlade om detta. Om det spelar någon roll. Något alls. Inte bara det jag gör. Om det jag skriver når någon, förändrar något, sätter ord på något någon behöver ord på. Inte mest det. Mest det andra. Spelar det någon roll vad man gör? Världen är en plats med så mycket sjuka beteenden, maktmissbruk, förtryck, idioti, orättvisor. Spelar det då någon roll vad man gör?

Har det någon betydelse om jag bryr mig om att respektera de människor jag möter, om jag vårdar de relationer jag har, är rädd om mig själv och andra? Betyder det något, i stort, om man väljer likgiltighet, kyla, förakt, eller motsatsen? Världen är så himla stor. Och de människor jag möter är ändå rätt få. Har det då nån betydelse? Ändrar det något, spelar det någon roll?

Ja. Jag tror det. Jag tror verkligen det. Det var där jag landade. Det är där jag brukar landa, förr eller senare, när jag har tvivel av den sorten. För jag tror på att ta hand om den lilla bit av världen där man befinner sig. Jag tänker på Moder Teresa ibland. Hennes ord när det kom nya människor som ville hjälpa till, ville jobba i slummen. Hon sa till dem att de skulle åka hem, att de skulle ta hand om människorna där de kom ifrån istället. Och jag antar att en del ändå fick stanna. Men jag tänker på det, det har fastnat hos mig, för att jag tror på det. Att ta hand om det som finns där man är.

Det kan vara stort och fint och viktigt att hjälpa gatubarn, bedriva sjukvård i krigsområden eller liknande projekt. Länge trodde jag att jag var en dålig människa som inte orkade göra sånt. Att jag borde det, om jag nu bryr mig om världen. Åka dit där nöden är störst, göra så mycket jag kunde och orkade. Men jag tror det var lika bra att jag stannade hemma. För jag hade aldrig orkat, jag var för trasig för det. Det hade inte hjälpt nån att jag åkt till Afrika och brutit ihop. Eller Indien. Eller vart jag nu kunde åkt. Jag kan beundra dem som orkar göra den sortens arbete. Det spelar stor roll. Men inte bara det spelar roll. Det är inte som att man måste välja, antingen rädda gatubarn eller vara likgiltig inför världens allmänna idioti och orättvisor.

Det som finns nära spelar också roll. Hur du väljer att möta de människorna som finns i din vardag, vad du väljer att göra med den kraft du har. Det finns möjligheter till förändring inbyggt också i det som är mindre.

Och nej, jag vet. Det är inte alla som vill förändra världen, eller tycker att det är ett bra mål. Det är inte alla som orkar bry sig. Och det är verkligen inte alla som är överens med mig om vad det egentligen är för fel på världen. Vad som borde förändras.

Tillbaka till psykiatrin. Såklart är vi inte heller överens om vad som borde bli bättre i den. En del verkar inte ens tycka att det finns några problem att lösa. Vad man gör på sin fritid kan väl vara upp till var och en. Men om man jobbar med människor som mår väldigt dåligt har man så mycket makt och därmed så mycket ansvar att det i mina ögon aldrig kan vara ok att vara likgiltig inför om psykiatrin gör människor illa istället för att hjälpa dem. Alla borde bry sig om att försöka förbättra, få bort de strukturer som avhumaniserar, retraumatiserar, skadar.

Jag vet inte, om psykiatrin i stort vill bli bättre, eller om de flesta tycker det är bättre att hålla varandra om ryggen. Att det är viktigast att vara lojal med alla andra behandlare i så stor utsträckning som möjligt, än att vara lojal med patienterna och försöka ta deras parti så mycket man kan.

I början av sommaren läste jag en artikel i Helsingborgs Dagblad av Lotta Wendel. Hon tar upp de två recensioner av boken Slutstation Rättspsyk som gjorts i "Socionomen" och "Tidskrift för svensk psykiatri", och sammanfattar rätt bra det jag tänkte när jag läste samma recensioner:

"Men den stora diskussionen har uteblivit och mycket tyder på att de olagliga rutinerna fortsätter att användas inom den psykiatriska vården. En möjlig förklaring kan man hitta i två recensioner av boken, båda i tidskrifter för de professioner som är verksamma inom psykiatrin. Där misstänkliggörs Åkermans och Erikssons föresatser och slutsatser därför att de båda författarna har egna erfarenheter av självskadebeteende och psykiatrisk vård.
I "Socionomen" skriver May Nilsson att författarnas ”egna erfarenheter påverkat skrivandet till den grad att någon objektiv syn på förhållandena inte kommit på pränt.” Nilssons slutsats är att den skildrade problematiken är mera komplex än vad Åkerman och Eriksson förmår ge uttryck för. I en mycket affekterad text i "Tidskrift för svensk psykiatri" menar även psykiatrikern Hanna Edberg att författarna ”inte förmår beskriva verkligheten utan sina personligt färgade linser”.
/.../

Sådana reaktioner på Åkermans och Erikssons bok får mig tyvärr att misstänkta att läget för patienters ställning inom den psykiatriska tvångsvården faktiskt är ännu sämre än vad "Slutstation Rättspsyk" ger uttryck för.

Ingenstans noterar Nilsson eller Edberg i sina recensioner att "Slutstation Rättspsyk" visar att metoderna för att vårda dessa unga kvinnor är direkt olagliga. Åkerman och Eriksson dokumenterar i sin bok detta med en imponerande klarhet och tydlighet, något som senare bekräftats vid olika rättsliga processer.

Att ifrågasätta "Slutstation Rättspsyk" utifrån författarnas tidigare historia av psykisk sjukdom är så lågt och oanständigt att man på sin höjd kan förvänta sig det i anonyma nätkommentarer. Vårdpersonalens egna husorgan ägnar sig alltså åt att patologisera författare vars undersökningar, fakta och resonemang lyfter fram missförhållanden i psykvården och dess juridiska konsekvenser."


OM psykiatrin i stort var ute efter att se de problem som finns och sträva efter en förändring till det bättre borde detta vara en bok av stor betydelse. OM man satte patienter i fokus och trodde att deras upplevelser var något grundläggande att lyssna på, borde man inte misstänkliggöra tidigare patienter som tydligt lyfter fram fakta, förhållanden, och ger svårt skadade patienter en chans att bli hörda. Man borde tacka dem. Det kan vara en bra idé att reflektera och diskutera kring problemen, möjliga lösningar osv, men OM det varit så att patienter var viktiga och sågs som människor med samma människovärde som behandlare, värda samma bemötande och respekt, så borde man åtminstone se till att någon med den inställningen fick lov att skriva recensioner av en såhär viktig bok i just dessa tidningarna. Man borde förstå vikten av det.

Jag fortsätter tvivla, på många saker. Förstår psykiatrin hur stora problem som finns, och att det är angeläget att det sker en förändring så snart som möjligt? Det finns många skäl till tvivel. Psykiatriker är de som har absolut mest makt i psykiatrin. Och därmed mest ansvar. I tidningen som tillhör "psykiatrikernas vetenskapliga & professionella förening", finns det gott om ord som leder till tvivel i ovan nämnda recension av Hanna Edberg.

"Det finns saker som jag vet, som aldrig kommer gå att beskriva i ett PM, eller i en riktlinje från Socialstyrelsen. Det vet jag, det vet ni, det vet eventuellt Åkerman och Eriksson också.
Att balansen mellan empati och sympati, mellan korrekthet och arrogans, mellan professionalism och överengagemang inte alltid är enkel.

Att det ibland kan vara svårt att respektera en människa som inte själv respekterar livet och sig själv."


Jag tvivlar mycket. Men en sak vet jag alldeles säkert. Inte förrän jag mötte behandlare som respekterade mig som människa, och respekterade det inneboende värdet i mitt liv, kunde jag själv börja vägen som ledde till att jag nu respekterar både mig själv och mitt liv. Den vård som inte innehöll en respekt för mig och mitt liv, var inte vårdande.

En annan sak vet jag också alldeles säkert: alla människor har inneboende förmåga till likgiltighet och ondska. Det gör inte att vi går fria från ansvar om vi begår handlingar präglade av likgiltighet och ondska, för vi har också förmågan till andra saker. Empati, värme, respekt, att sprida det goda vi kan. Det kan vara svårt att respektera någon annan. Men det kan aldrig vara försvarbart att tycka att det är ok, eller att vara likgiltig för om man misslyckas med det.

Frågan borde vara hur vi ska göra för att skapa en psykiatri där människovärdet alltid kan respekteras, oavsett hur svåra problem någon har. Det borde vara ett helt grundläggande och viktigt mål i utvecklandet av psykiatrin. Men ses det som något extremt prioriterat, något väldigt viktigt? Jag vet inte. Jag vill tro det. Men jag vet inte om jag gör det. Tror. Det har varit en sommar av tvivel, och än är den inte slut.



(Hela recensionen hittar du här).

Alla kommentarer granskas innan de publiceras. Vill du debattera utifrån det du läst får du gärna ta upp det i Upprop för en ny psykiatris facebookgrupp. Kommentarfältet är inte för debatt.

Dagar av tvivel. Om du bryr dig om världen är du sjuk.

Jag var 20. Världen rasade runt mig, jag kunde inte värja mig, hittade inga sätt att bära det. Trodde att jag måste bära allt. Hela världens trasighet. Allt kaos, allt förtryck, alla krig, orättvisor. All svält. Det var min sak att bry mig om. Min sak att förstå, hitta sätt att handskas med. Och göra något åt. Det var så, i den världen jag levde, i det sammanhanget jag befann mig.

Jag hade återkommande skuldkänslor för att jag inte orkade bli vegan, för att jag tyckte så mycket om ost, för att jag inte alltid orkade läsa alla E-nummer innan jag handlade eller bojkotta allt man borde bojkotta. Jag hade dåligt samvete så fort jag gjorde något bara för att det var trevligt, för njutning, för min egen skull. För att jag ville jobba med kultur, för att det inte förändrade världen eller mättade hunger sådär meddetsamma. (Jag tror fortfarande på kultur som en förändrande kraft i det långa loppet).

Det var inte bara jag. Det var det sammanhang jag befann mig i, och jag kan se nu varför jag hamnade i såna sammanhang, varför det var logiskt om man var jag. Men det var äkta ändå. Verkligheten var äkta, nån gång gick jag tillsammans med andra med en liten hund som blivit räddad från djurförsök och skulle få komma till en ny familj. Vi gick den gatan där prostitutionen hörde hemma, vi var ändå många och någon av oss hade mycket muskler och det var ingen fara. Det var bara att det var den närmaste vägen. Blickarna från männen i bilarna som körde förbi, att vara en vara i deras ögon, betraktad. De var verkliga. Rädslan hos den lilla hunden, jag har aldrig sett något så förskrämt tidigare. Det var på riktigt. Och det fanns en sån lättnad i att möta människan som skulle ta hand om honom, göra honom trygg igen.

Smärtan fanns där, världen skavde så i mig. Och trots att jag inte såg det andra, befann mig i det andra, så fanns det där. Jag visste att det var på riktigt. Svälten, krigen, maktkamperna, orättvisorna. Och jag var så liten i förhållande till det, och samtidigt så väldigt tyngd av ansvaret.

När jag fick kontakt med psykiatrin blev allt tolkat som depression. Allt detta grubbel och all denna oförmåga att handskas med att världen är som den är, att det finns så mycket ondska, förtryck och idioti. Jag skulle bara ta min medicin och vänta på att den fick effekt, sen skulle allt kännas lättare.

Världen fanns fortfarande kvar, hur mycket mediciner jag än tog, och ibland skaver den fortfarande så väldigt i mig. Det gör så ont att det är som det är. Jag vet inte hur jag ska finnas då, i det, med vetskapen om allt som är hemskt, och vetskapen om att jag inte ens orkar veta om särskilt mycket av det som sker.

Jag bara gråter då. Det är inte depression. Det är en reaktion på verkligheten. Och ibland önskar jag att vi inte var så avtrubbade, att det inte sågs som sjukt att alls reagera.

Jag har lättare nu, att finnas i världen trots att den är som den är. Det handlar om att ha en trygghet i mig själv och en trygghet i människorna jag har nära. Jag umgås inte längre med människor som tittar nedvärderande på mig om jag gör något bara för njutning, jag tror inte längre att det bästa alltid är att orka försöka dämpa de akuta behoven i världen. Jag kan se hur liten jag är, och hur lite ansvar jag har, även om jag har ett ansvar, precis som alla andra, eftersom jag nu är en människa i den här världen, och dessutom i den delen av världen som är priviligerad. Jag har kunnat få perspektiv på saker. Det spelar så stor roll.

Anledningen till att jag skriver detta? Jag försvann från bloggen, tog ett långt sommarlov för att jag tvivlade. Tvivlen handlade bland annat om detta. Om världen, hur man bär på den.

En annan anledning: jag förstår inte psykiatrins sätt att sjukdomsförklara det som inte är sjukt, oförmågan att handskas med det existentiella. Jag önskar det gick att få stöd i sånt också. Inte att psykiatrin ska bli ett ställe att söka sig till om man har en existentiell kris. Men jag tror att det inte bara är jag som blandat depressioner, hallucinationer och svår ångest med existentiella frågeställningar. Är man självmordsbenägen kan frågan om livets mening vara helt central att tänka på. Och om man inte står ut med att finnas till pga att man mår så dåligt, blir det inte lättare om man samtidigt plågas av världens orättvisor.

Jag önskar att det kunde få plats. Att det mänskliga och de problem som finns inbyggda i att vara människa, faktiskt sågs som något friskt att försöka handskas med. Att det gick att bli hörd och sedd, hitta samtal där också det får plats. Frågorna om vem jag är, och varför. Vad det finns för mening med mitt liv. Varför vill jag finnas, och hur ska jag orka finnas när världen är så tung att handskas med? Hur gör man?

Innan jag hittade sätt att förhålla mig till de frågorna, till det existentiella som finns i grunden av mig, kunde jag inte bli trygg i min existens. De skakade min grund, och därför var det viktigt för mig att bry mig om också dem. Möta dem, inte med mediciner, med mänsklighet som gick att hitta i någon annans ögon, någon annans ord. I någon som tog det på allvar, och inte såg det som sjukt.

Alla kommentarer granskas innan de publiceras. Vill du debattera utifrån det du läst får du gärna ta upp det i Upprop för en ny psykiatris facebookgrupp. Kommentarfältet är inte för debatt.