14 maj 2012

Kritik av evidensbegreppet.

Har haft en artikel liggande (bland mina bokmärken i datorn) ett tag, och kom loss och läste den ikväll. Evidensbegreppet som maktinstrument. Orkar inte säga något särskilt, mer än att jag rekommenderar att läsa den. Ni får ett par citat ur artikeln, det orkar jag bjuda på. (EBM står för EvidensBaserad Medicin, RCT står för Randomized Controlled Trial).

"Att man lägger vikt vid så kallade objektiva fynd kommer först och främst att främja den teknologiska medicinen och det som ligger inom det biomedicinska fokuset, medan viktiga aspekter inom medicinen som kommunikation, empati, etik och omsorg hamnar i bakgrunden. De långsiktiga konsekvenserna kan bli en mer konservativ och defensiv medicin. "

"Om man via EBM utvecklar forskningsdesign som strippats från kontextuella faktorer kan man komma att utveckla sjukvårdstjänster som anpassats till de som har bäst utsikter till god hälsa, och således utveckla en kanalisering av resurser som är samhällsekonomiskt ineffektiva. EBM kan även användas på ett manipulativt vis av sjukvårdsadministratörer, i avsikt att påverka vilka slags tjänster befolkningen ska erhålla. Eftersom EBM anger vägen till ”bästa praxis”, kan finansiärer och politiker lättare rättfärdiga underlåtenhet att betala för interventioner som inte är EBM – oavsett vad praktiker och patienter säger om nyttan. Flexibiliteten och den individuella anpassningen blir då mindre. EBM leder alltså till ökad standardisering, trots att en del så kallad wrap-around forskning på hälsoprogram visar att effektiviteten är bättre om det råder en variation i utbud och distribution."

"Till exempel kommer kravet på rena diagnoser (låg komorbiditet) att bli problematiskt eftersom i den kliniska verkligheten har patienterna sammansatta problem, och i psykiatrin dessutom problem som inte håller sig stabila inom en given diagnos - kategori. Dessutom är en ”statistisk genomsnitts - individ” inte en reell individ, utan en statistisk konstruktion som man inte möter i den praktiska verkligheten. Medan man i de statistiska beräkningarna kan betrakta individuell variation som ”felvariation” så länge den inte hotar skillnaden i gruppgenomsnittet, är denna variation självfallet reell i den kliniska vardagen där man inte möter ett statistiskt objekt, utan ett levande subjekt."

"Ett annat problematiskt fynd när det gäller den vetenskapliga legitimeringen är att när man ska förklara utfallsvarians, ser det ut som att de specifika terapeutiska metoderna inte har särskilt stort förklaringsvärde. De förklarar bara 10–15 procent av variansen, och det är oklart om denna ”verkan” avser specifika förhållanden internt inom metoder eller terapeutens skicklighet. I alla avseenden är terapeutens och klientens tro på metoden långt viktigare än själva metoden. Nu kan denna empiri lätt leda till den slutsatsen att den terapeutiska metoden är oväsentlig. Det är fel. Poängen är att metodernas effektivitet är nära förknippad med kontextuella förhållanden och att detta ”försvinner” som fel varians i en RCT-design. Forskningsmetoden gör alltså våld på de fenomen som studeras."

"Det jag särskilt skulle vilja framhålla i texten är följande: Psykoterapi handlar i grunden om ett språkligt och känslomässigt meningsskapande som är knutet till det sammanhang det sker i, relationen mellan kontrahenterna i psykoterapin och den betydelse de ger dem. Resultaten av denna kommunikativa dialog är avhängig de inbördes personligheter och i synnerhet det relationella samspel som uppstår och den mening de ger den. Att reducera detta komplexa ömsesidiga meningsskapande till ett terapinamn och hävda att utövare av denna terapisort kan buntas ihop och jämföras med andra terapinamn; och dessutom hävda att en metod skulle kunna vara effektivare än andra metoder, innebär en slags ohållbar pseudovetenskaplig reduktion. Det har dess - utom som konsekvens att man missar hela poängen med psykoterapin."

Mitt favoritcitat ur artikeln är detta:
"Det finns evidens för att poesi är lika effektiv som medicin vid medelsvåra depressioner. Men detta faktum framhålls inte, vilket visar att det finns en sociokulturell selektion vid valet av de metoder som förs fram som evidensbaserade."


För övrigt är jag fortfarande arg på att man med hjälp av evidensbegrepp subventionerar att terapeuter utan adekvat utbildning tar över mer av vården, vilket jag inte tror att det finns någon evidens alls för att det skulle vara en god idé. Och jag vet att det även finns behandlare som är leg. psykoterapeuter eller psykologer som omfattas av KBT-satsningen. Det jag inte förstår är att konflikterna som förs handlar om ifall KBT eller psykodynamisk terapi är den "rätta" inriktningen. Skulle jag varit Kognitiv terapeut hade jag sett det som ett mycket större problem att det finns människor med otillräcklig utbildning som sägs klara göra samma jobb, och som därmed kan urholka trovärdigheten för den terapiformen, för att inte tala om hur mycket det kan urholka vikten av att anställa behandlare med utbildning för det jobb de utför.



Alla kommentarer granskas innan de publiceras. Vill du debattera utifrån det du läst får du gärna ta upp det i Upprop för en ny psykiatris facebookgrupp. Kommentarfältet är inte för debatt.

Inga kommentarer:

Skicka en kommentar