Trauma & vård 9. Tvång.

Som vi redan varit inne på i den här serien av inlägg riskerar man att förvärra skadan hos den som redan är skadad, om man på olika sätt återupprepar sånt som hen blivit skadad av. Det gäller när det handlar om hur man handskas med maktförhållanden, det gäller manipulationer och andra sätt att påverka känslomässigt och psykiskt, och det ställs kanske på sin spets när det handlar om tvångsvård och tvångsåtgärder.

Jag kommer inte gå närmare in på när tvångsåtgärder missbrukas i detta inlägget, att missbruka tvång är per definition övergrepp, och att bli traumatiserad av övergrepp är relativt normalt, speciellt när man befinner sig i en så utsatt situation som man gör i tvångsvård. Jag tror ändå att de flesta vet det, att övergrepp är skadligt, även om man kan hitta olika sätt att blunda för det om man är del av en behandlarkultur där man sysslar med den typen av olaglig aktivitet.

Men grejen är att det inte bara är när man missbrukar tvångsåtgärder som de kan skada. De kan skada i vilket fall. Framförallt den som redan är traumatiserad är väldigt sårbar i såna situationer, helt enkelt för att de kan ha många olika saker gemensamma med de svåra händelser som tidigare skadat hen. Rent konkret kan de innebära samma saker, att bli nedbrottad, att någon gör saker mot ens kropp, att man blir fasthållen (eller fastspänd).

Och minst lika viktigt: man går emot någons vilja, det spelar ingen roll på vilket sätt hen gör motstånd, om det är verbalt, genom att försöka försvara sig fysiskt eller genom att försöka fly. Hen får inte bestämma ändå. Makten är tagen från hen, och oavsett vad hen tycker om det som sker så är det någon annan som bestämmer att det är det som ska ske. Oavsett om hen skadas av det, så har någon annan bestämt att det ska ske.

Vi kanske ska ta fasta på den sista meningen där: oavsett om patienten skadas av tvångsåtgärden, så har någon bestämt att den ska utföras. Det låter ju hemskt, som att behandlare är sadister som vill illa. Det kanske en och annan är, men nog ändå inte de flesta. Och de lagar vi har som tillåter och reglerar tvång finns inte till för att någon ville göra illa. Tvärtom, man har tänkt att det finns vissa tillstånd när man inte kan ta riktiga beslut, för att man är så uppslukad av tex ångest eller hallucinationer, och då har man bestämt att samhället genom vården får ta steget att för ett tag ta över beslutandet och göra det som behövs för att personen ska skyddas, inte kunna göra sig själv eller någon annan illa pga sjukdom.

Det är ett system som handlar om omsorg, omhändertagande, att ta över ett tag tills det är bättre igen, tills någon kan tänka klarare, fungera mer rationellt, inte längre behöver skyddas från sig själv.

Och trots att det är det, så är meningen ovan sann, att oavsett om patienten skadas av tvångsåtgärden, så har någon bestämt att den ska utföras. Oavsett om hen skriker, gråter, slåss, försöker springa sin väg, oavsett om hen gör allt som står i hens makt för att protestera och hindra att det sker, så kommer åtgärden genomföras. För det är så tvång är, det utförs med tvång. Hade det utförts med patientens medgivande så skulle det väl inte längre vara tvång utan en frivillig åtgärd.

Vi har bestämt att det är värt det. Att det maktutövande och det våld det kan innebära med tvång, att man riskerar att skada, skapa ett trauma, eller försvåra trauman som redan finns, att det är biverkningar som ändå är försvarbara i sammanhanget. Bättre att man får blåmärken när man blir nedbrottad, än att man dör. Bättre att man blir traumatiserad än att man dör. Så ser logiken ut.

Fast nånstans på vägen verkar man ha tappat bort den logiken, nånstans verkar det ha blivit så att synen ofta är att sålänge man håller sig till att göra det som är korrekt, det som är lagligt och rimligt och inte missbrukar, då är det ingen fara, ingen skada skedd.

Men det finns inget sånt samband. Utsattheten, skräcken, maktlösheten när någon annan går mot ens vilja kan man inte rationalisera bort, och de skador som uppstår  i den utsattheten borde man inte bara rycka på axlarna åt. De kan uppstå, även om det var en helt adekvat och korrekt utförd åtgärd. Det ena är juridik och medicinsk praxis och behandlarmässigt utförande, det andra är spår av den skräck och utsatthet som skapas när någon går rakt mot ens vilja. Det är olika dimensioner. Spår av skräcken får man av skräcken, den är inte beroende av det juridiska system behandlarna utgår från.

Det finns så mycket mer att säga om det här. Det finns alltid så mycket mer att säga, men det får nog räcka såhär idag. Tex för att jag är trött i huvudet nu.

Tvångsåtgärder kan skada den som inte har tidigare trauman med sig, och med den som har tidigare trauman med sig är tvångsåtgärder extremt riskabelt, sett från traumaperspektiv, eftersom så mycket i tvång påminner så mycket om olika typer av våld och övergrepp som hen tidigare kan ha varit med om. Att behandla trauman genom att skapa nya trauman och förvärra de befintliga är inte en särskilt bra idé. Att låtsas att trauman inte existerar är inte heller någon särskilt bra idé, varken när det gäller de trauman någon har med sig, eller de som skapats i vården. Alltså det är ingen bra idé om man bryr sig om hur människor mår. Och det borde man ju göra inom vården, kan jag tycka.

**

Tidigare inlägg i denna serien:

• Trauma & vård 1. Grundförutsättningar: den medicinska modellen, diagnoser & traumatiska upplevelser.
• Trauma & vård 2. Vad är ett trauma? Vilken betydelse har en svår händelse?
• Trauma & vård 3. Lite allmänt om makt.
• Trauma & vård 4. Tolkningsföretäde.
• Trauma & vård 5. Manipulationer.
• Trauma & vård 6. Att gå över gränser.
• Trauma & vård 7. Vad man har med sig in i mötet. (Bilden av behandlarrollen.)
• Trauma & vård 8. Bekräftelse. Vad är det egentligen som bekräftas? Sjukdom eller skada?

Alla kommentarer granskas innan de publiceras. Kommentarfältet är inte för debatt. Vill du debattera kan du tex ta upp ämnet i Psykbubblan.

Trauma & vård 8. Bekräftelse. Vad är det egentligen som bekräftas? Sjukdom eller skada?

(Triggervarning: lite om våldtäkt och övergrepp mot barn, inga detaljer dock.)

Alldeles i början av denna serien av inlägg, i del 1 och 2, tog jag upp att man kan se på svåra händelser på olika sätt. Att en förståelse kan vara att de är orsak till att man mår dåligt, att man blivit skadad, traumatiserad, och nu har dessa skador man behöver hjälp att ta hand om. En annan förståelse finns det om man med en medicinsk modell ser svåra upplevelser som något som kan utlösa sjukdom. Det kan låta som ungefär samma sak, men det är bara på ett ytligt plan. Att vara sjuk och att vara skadad inte samma sak.

Ett problem som jag tror är ganska vanligt är att en patient bär med sig svåra saker hen varit med sig när hen kommer i kontakt med psykiatrin. Hen kan ha uppfattningen att det är pga dem hen mår dåligt. Det kan vara så, och det kan också vara så att hen varit med om de sakerna, men mår dåligt pga andra saker. Det vet vi inte i det här exemplet. Det vi vet är att patienten uppfattar det som att de svåra sakerna är orsaken till att hen mår dåligt, hen upplever sig som skadad, även om det kanske inte är de orden som används.

Så träffar hen en behandlare, förmodligen en läkare, som på en mycket kort stund ska göra sig en uppfattning om patientens problem, vad de beror på och hur man kan hjälpa hen med dem. Läkaren kanske är helt inriktad på sjukdomar och tror att det där med att man kan bli skadad av svåra upplevelser i och för sig kan vara sant, men inte alls så vanligt som vissa verkar tro, och tycker att hela den tolkningsmodellen som handlar om skador är överdriven och får för stort utrymme, och ger patienter fel bild av hur man kan lösa deras problem.

Så. De kommer in med var sin förförståelse, och vad händer? Läkaren går igenom en mängd frågor som handlar om symptombild i nuet, men också om bakgrund, om barndom, uppväxt, saker som kan ha påverkat sjukdomsutvecklingen, riskfaktorer. Kanske någon i släkten har liknande problem tex? Det brukar det frågas om. Och det kan också ingå att fråga om ifall man varit utsatt för svåra saker som liten. Ett exempel på det kan vara att ha blivit våldtagen som barn. Vi säger att den här patienten blivit våldtagen som barn. Läkaren frågar om hen varit med om något svårt, patienten svarar att hen blev våldtagen som barn.

Vi bromsar lite här. För vad händer? Läkaren antecknar, vet att så svåra upplevelser kan vara en riskfaktor för flera psykiska sjukdomar, det är bra att veta, bra för helhetsbilden. Sen tittar hen på klockan och skyndar vidare med frågorna, det är så mycket som krävs för att få en helhetsuppfattning, och det är så lite tid för varje patient, hen tycker att det är värdelöst, men det är så det är. Hen gör så gott hen kan och vill väl och är ambitiös, och det finns mycket kvar att fråga om.

Vad händer också? Patienten som söker vård för första gången vågar för första gången sätta ord på detta stora svåra, att hen blivit våldtagen som liten. Det är en sak hen burit på i tystnad, aldrig vågat säga till någon, hen är rädd för reaktionerna, men nu har hen tänkt att det måste vara slut på tystnaden, hen måste vara modig och våga söka hjälp och våga vara ärlig, och det var ju inte hens fel att det hände, visst var det inte?

När läkaren frågar om svåra händelser tänker hen först vara tyst, säga nej, men så tar hen ett djupt andetag, sväljer och formar de där helt omöjligt svåra orden. "Jag blev våldtagen som liten." Vad händer sen? Ingenting. Läkaren nickar och ser bekymrad ut, sen går hen vidare och frågar om annat. Betydde det ingenting? Var det kanske patientens fel ändå att det hände, därför det inte blir nån reaktion? Är det liksom finkänsligt, att inte säga till patienten att hen är äcklig och hemsk, därför läkaren lämnar det utan kommentar? Eller är patienten sjuk som reagerat på det som hände, tyckt det varit hemskt i så många år, fortfarande känner sig så trasig av det?

Det är inte svårt att tänka sig att det är en mängd frågor som bubblar upp, och inte heller särskilt svårt att föreställa sig att patienten inte vågar ställa dem. Läkaren har ju makten, och har använt sin auktoritet till att gå vidare, vilka skälen än var.

Kanske måste det inte vara skadligt att vara med om det en gång, det kan vara i nivå med att få ett blåmärke, patienten kan kanske gå hem och tänka på saken, komma fram till att just den här läkaren var knäpp, och våga berätta det för en person till, kanske hen får en kontaktperson att prata med tex, som det finns tid att bygga upp förtroende för. Då kanske patienten vågar säga det igen. Och kan bli hörd på ett annat sätt.

Problemet är att vården är så splittrad som den är, och man riskerar att träffa väldigt många olika behandlare. Speciellt om man behöver slutenvård kan det bli väldigt många på mycket kort tid. Då kan också denna icke-respons hinna upprepas många gånger på kort tid, och ok att en gång kanske kan vara som en skada i nivå med ett blåmärke, i bästa fall. Men fem gånger, tio gånger? Femton gånger? Hur mycket auktoritet har femton behandlare sammanlagt? Jag tror att det är svårt att stå på sig och tro att det är man själv som har rätt och behandlarna som är knäppa om det händer så många gånger. Man är ganska liten i jämförelse. Har rätt lite auktoritet. Ingen utbildning. Och maktordningen i psykiatrin är för det mesta tydlig, och det är för det mesta tydligt hur lite man själv antas veta om sig.

Vad är då alternativet? Det kan låta ganska enkelt. Att stanna upp. Bekräfta det patienten sagt. Spegla.

Problemet är att det inte är så enkelt i praktiken. Ok att personerna i detta exemplet kanske är lite övertydliga, för att lättare få fram min poäng. Men trots det: situationen är att vi har en läkare som är väldigt inriktad på den medicinska modellen och ser svåra upplevelser som något som potentiellt kan vara en riskfaktor för senare sjukdom, medan patienten tänker på det svåra som en skada som gör att hen mår dåligt.

Om läkaren då skulle bekräfta, skulle ge sig tid att stanna upp och förklara att hen förstår att patienten mår dåligt. Då kan det dels vara allmänna medmänskliga saker, som att säga "det låter svårt". Och det kan ju funka. Men om läkaren försöker sätta ord på lite mer, då skulle hen kanske säga något i stil med "När man varit med om något så svårt kan det öka risken att man blir sjuk, det är inte det som är orsaken till sjukdomen, förmodligen har du fötts med en sårbarhet, och sen kan man bli sjuk utan förvarning, men vissa saker gör att risken är större för att sjukdomen ska bryta ut. Såna händelser är en av de sakerna. Och nu är du sjuk och jag ska försöka ta reda på hur din sjukdom ser ut, så ska det nog gå bra att bota den sen, eller åtminstone ska vi nog kunna lindra dina symptom."

Medan det första exemplet på läkarens beteende bekräftade den tystnad som patienten levt i sen det hemska hände, är detta något annat, som också riskerar att skada. Patienten får höra att hen inte är skadad, utan sjuk, och att det sjuka ligger inne i hen och alltid funnits där. Att våldtäkten inte spelat så stor roll som hen trott, för problemet är att hen är en sjuk person.

Många som varit utsatta för övergrepp har mycket självhat och självanklagelser de kämpar med. Vi lägger skulden och ansvaret hos oss själva; för att det som hände kunde hända, för att vi inte kunde få det att sluta, för att vi inte kan må bra trots att det hände, för att vår smärta inte tar slut, för att vi fortfarande har flashbacks tjugo år senare. Att då möta en läkare som förklara att felet är att vi alltid varit sårbara och att vi haft anlag för sjukdom och att det är pga sjukdom vi mår dåligt, är att säga till skuldkänslorna och självhatskänslorna att de har rätt. Att det är en själv det är fel på, inte det som hände, inte i första hand.

Det kan hända att man är sjuk och traumatiserad. Det ena utesluter inte det andra. Jag tror det kan vara viktigt att minnas. Att koppla på den medicinska modellen i för hög utsträckning, när någon pratar om svåra saker hen varit med om, riskerar att förvärra skador hen har, även om hen samtidigt är sjuk.

Att bemöta berättelserna med tystnad eller lämna dem utan bekräftelse kan också riskera att förvärra skadorna.

Det som behövs och som inte gör illa är att upplevelsen blir bekräftad, att man blir sedd i sin utsatthet, hur skadad man blivit, hur ensam man varit, hur svårt det varit och hur svårt det fortfarande är. Att verifiera traumat som ett trauma. Om man sen tror att patienten ändå mest mår dåligt pga en psykisk sjukdom, så är det inget som hindrar att man också har den medicinska modellen och hjälper i det sjuka. Det finns inget val man måste göra mellan sjukdom och skada. Kanske en händelse kan vara både ett trauma och en riskfaktor för sjukdom samtidigt. Ibland bara det ena, ibland bara det andra. Ibland båda. Innan man lärt känna någon och hens problem på allvar, så går det nog inte att veta vilket.


**

Tidigare inlägg i denna serien:

• Trauma & vård 1. Grundförutsättningar: den medicinska modellen, diagnoser & traumatiska upplevelser.
• Trauma & vård 2. Vad är ett trauma? Vilken betydelse har en svår händelse?
• Trauma & vård 3. Lite allmänt om makt.
• Trauma & vård 4. Tolkningsföretäde.
• Trauma & vård 5. Manipulationer.
• Trauma & vård 6. Att gå över gränser.
• Trauma & vård 7. Vad man har med sig in i mötet. (Bilden av behandlarrollen.)

Alla kommentarer granskas innan de publiceras. Kommentarfältet är inte för debatt. Vill du debattera kan du tex ta upp ämnet i Psykbubblan.

Trauma & vård 1. Grundförutsättningar: den medicinska modellen, diagnoser & traumatiska upplevelser.

Mitt förra inlägg var rätt krångligt, och förmodligen rätt rörigt också. Så jag tänkte att jag skulle bena upp det jag ville säga på ett annat sätt. Göra det tydligare, konkretare.

Först. Grundförutsättningarna.

Mycket av vården bygger på en medicinsk modell. I en medicinsk modell letar man efter sjukdomar, man vill hitta sjukdomsförloppet, när det började, hur det utvecklats, var patienten befinner sig nu. Man kan leta efter riskfaktorer och orsaker till att patienten är sårbar för just denna sjukdomen, dels för att göra det begripligt, och dels för att kunna förutsäga sjukdomsförloppet bättre och hitta behandlingar som är så verksamma som möjligt. Psykosociala faktorer och svåra saker som hänt en patient är riskfaktorer, de ökar risken för att utveckla sjukdomar, men också arv är en mycket viktig riskfaktor.

Diagnossystemen bygger på att man iakttar symptom och klassificerar dem i olika grupper, och på det viset avgör vilken sjukdom det rör sig om, och då också vad det är som behövs för att behandla sjukdomen.

Detta var en mycket kort sammanfattning, chansar på att det finns läkare som skulle bli upprörda och tyckte jag förminskade deras konst, för det är verkligen en konst att ha kunskap om psykiska sjukdomar, att känna igen olika typer, att ha den medicinska kunskapen om behandlingar. Men det får duga så nu. Jag vill mest konstatera att mycket av psykiatrin bygger på den medicinska modellen, mycket handlar om sjukdom.

En annan grundförutsättning är att många patienter varit med om svåra händelser. Jag har tidigare länkat till denna studien, en liten studie där man undersökt patienters upplevelser av trauman, och kommer fram till att "While many patients with serious and persistent psychiatric disorders have experienced trauma, this is rarely reflected in the diagnoses, and thus, is not included in the treatment."

Vet att jag läst om liknande studier, men jag minns inte var jag hittade dem. Antalet tidningsartiklar av typen "hen sökte hjälp men fick bara mediciner" som handlar om nån som varit med om svåra saker och sökt vård därför, men inte fått någon att prata med och därför känner sig sviken, är väl typ oräknerliga.

Jag tror att vi åtminstone kan konstatera att det finns många som vårdas av psykiatrin som varit med om svåra saker, utan att det är nån förvrängning av verkligheten eller snabbt dragen slutsats.

Så. Grundförutsättningarna: Mycket i psykiatrin bygger på en medicinsk modell. Många som vårdas i psykiatrin har varit med om svåra saker.


** ** **

Jag har tidigare skrivit om den medicinska modellen bla här:

• Den medicinska modellen.

Och om studien jag länkade till har jag skrivit här:

• Vad händer om jag tror att jag mår dåligt för att någon slog mitt liv i bitar, medan det du ser är en kemisk obalans eller ett dysfunktionellt beteende?

Och denna text är åtminstone delvis en fortsättning på dessa texter:

• Trauman är ingenting.
• Trauman är ingenting. Del 2. (Sexuella övergrepp i psykiatrin.)
• Trauman är ingenting. Del 3. (Hur vanlig vård kan göra traumatiserade illa.)

Och den är första texten i serien Trauma & vård, andra delar hittar du här:

• Trauma & vård 2. Vad är ett trauma? Vilken betydelse har en svår händelse?

Alla kommentarer granskas innan de publiceras. Kommentarfältet är inte för debatt. Vill du debattera kan du tex ta upp ämnet i Psykbubblan.

Trauman är ingenting. Del 3. (Hur vanlig vård kan göra traumatiserade illa.)

Om vi tar ett steg tillbaka då, från de akut arga reaktionerna på uppenbara övergrepp som sker i slutenvården.Var hamnar vi då? På vilka sett har trauman betydelse och vad finns det för skäl till att vården ofta beter sig som att de i stort sett inte spelar någon roll alls?

Jag läste en text i Läkartidningen häromdagen; Svårare bipolär sjukdom kopplad till misshandel under barndomen. Det är en sammanfattning av 30 olika studier, och det man kommer fram till är:

"Patienter som utsatts för misshandel – fysisk, psykisk eller sexuell – alternativt neglekt i barndomen (före 18 års ålder) och som senare i livet drabbas av bipolär sjukdom har ofta en mer allvarlig sjukdomsprogression än  bipolära patienter som inte utsatts för detta."

Det finns alltså svåra händelser som förvärrar måendet och skapar ett värre sjukdomstillstånd, när det gäller bipolaritet. Svåra händelser är i sig inte trauman, kanske är det här jag och den medicinska modellen går åt var sitt håll. För svåra händelser är bara svåra händelser, ett trauma är det sår man får av det som hände. Att något svårt påverkat hur man mår sen behöver inte tolkas som att man fått ett psykiskt sår som man mår dåligt av, man kan tolka det på andra sätt också. Som med andra sjukdomar. Somatiska. Där det ofta kan kännas mer logiskt att dela upp det. Det finns tex skäl att tro att barn som föds med kejsarsnitt löper större risk att utveckla allergier, ett orsakssamband mellan en händelse och en sjukdomsbild. Inte ett trauma. Och att födas med kejsarsnitt är i sig ingen skada eller sjukdom (om man inte drar det väldigt långt och klassar allt onormalt som sjukt), men det kan öka risken för en viss sjukdomsbild.

"Huruvida en patient med bipolär sjukdom utsatts för misshandel i barndomen tycks med andra ord vara en markör för en mer allvarlig sjukdomsprogression /../ I ett kliniskt perspektiv är förekomst av misshandel i barndomen viktig information att inhämta och något man bör fråga patienten om." 

Skillnaden mellan att förlösas med kejsarsnitt och att misshandlas som barn verkar vara att misshandlade barn kan få psykiska sår, alltså uppleva det som att de har psykiska sår som gör ont, inte bara att de varit med om något diffust, en markör som ökar sårbarheten i en viss sjukdomsbild. (Ok, jag erkänner att detta är en gissning, jag har ingen aning om ifall kejsarsnittsfödda kan uppleva det som ett psykiskt sår.) Man kan kämpa med en massa saker pga dessa upplevda trauman, självhat, skuld, skam, problem med att våga sätta ord på det som hänt, konsekvenser av att någon som gjort illa haft makten över en. Problem med att våga tro att man alls kan eller får finnas. Jag orkar inte leta artiklar nu, men jag har läst studier som visar att patienter i mycket högre grad än vården upplever det som att de svåra händelserna också är orsaken till att man alls mår dåligt.

Vad händer då om mötet med vården är ett möte med inställningen att det rör sig om en markör som man bör informera sig om, så man kan förutse sjukdomsprogression och genom det optimera behandlingen så gott det går? Alltså inte ett trauma, ett sår som blivit av det som hänt, och som är orsaken till att någon mår dåligt, utan en faktor som bidragit, som det där med kejsarsnitt och allergi.

Det är stor risk att man inte känner sig hörd, att man får informera om saker man varit med om är inte samma sak som att någon lyssnar på ett medkännande sätt, verifierar och hjälper en att återupprätta sitt människovärde. Att man i psykiatrin så tydligt är ett medicinskt objekt som ska behandlas, och att man så tydligt är utelämnad till någon som har makten över en riskerar också att förvärra saker, förstärka det som skadat. Upprepa. Göra så att vården istället för att försöka sy ihop såren, hjälpa dem att läka, petar i dem, tittar på dem, skär lite djupare, och lämnar dem öppna, för att de inte ser att det är ett sår de handskas med, för att man har ett kliniskt perspektiv och glömmer sånt som känslor, sånt som samband. Sånt som att svåra händelser också kan vara trauman, inte bara markörer som visar på risk för ett visst sjukdomsförlopp.

Sånt som känslor spelar stor roll. Speciellt i vissa typer av misshandel, som vid sexuella övergrepp, är det många som berättar om hur de känner sig gjorda till objekt, att de blir avplockade sin mänsklighet i viss mån, att de fråntas det att vara ett subjekt.

Ser ni parallellen till psykiatrin? Jag tillhör inte dem som tycker att allt psykiatrin gör är övergrepp, men mycket av helt grundläggande saker i psykiatrin riskerar att upprepa saker från det som traumatiserat. Att gång på gång behöva berätta om det svåra utan att få hjälp att läka, är att förstärka och förvärra såret. Att gång på gång bli betraktad som ett objekt är att villkoren för övergreppen bekräftas och återskapas. Och makten, där det dessutom hela tiden finns (uttalat eller outtalat) en vetskap om att vården har rätt att ta makten över en nästan helt, upphäva all integritet, brotta ner en, spänna fast en, ge en mediciner man inte vill ha. Ok, det är bara i extrema fall, men det är inte svårt att se parallellerna till övergrepp, även om maktövertagandet i vården kan vara fullt försvarbart, till skillnad från vid övergrepp, där det är motsatsen. För den som bär på erfarenheter av övergrepp och våld är det inte konstigt att det blir skrämmande, farligt, att det påminner om det som gjorde illa.

Och samtidigt är det helt korrekt och vettigt utförd vård, enligt den medicinska modellen. Det behöver inte vara antingen eller, fel eller rätt. Det som skadar behöver inte vara att patienter våldtas, misshandlas eller utsätts för tvångsåtgärder på ett sätt som strider mot lagen för att göra illa. Det kan vara helt vanlig vård, till och med bra utförd. Korrekt och med vänlighet. Det kan vara att undersöka symptomen, försöka kartlägga sjukdomsbilden och orsakerna till den, riskfaktorer och saker som kan förvärra förloppet. Att ta välgrundade beslut om svåra behandlingsmetoder, sätta in de mediciner som behövs. Skydda patienten från sig själv i de värsta tillstånden.

Och det är inte något fel i de sakerna. Det kan vara fullt försvarbart. Bra. Nödvändigt. Gott. Exemplet jag tog handlar ju om bipolaritet, som jag förstått det finns det många med den typen av problem som kan bli mycket hjälpta av medicin. Och ska man göra en korrekt medicinsk bedömning måste man nog... eh.. ja.. göra en korrekt medicinsk bedömning. Jag motsätter mig inte det. Faktiskt inte heller någon av de andra delarna av behandling heller, även om bältning känns väldigt problematiskt.

Däremot tror jag att man gör ett misstag när man beter sig som att det är antingen eller. Antingen sjukdom eller trauman. Antingen att den medicinska modellen är korrekt eller att trauman spelar roll. Att det är ett misstag att bete sig som att trauman inte är någonting, knappt finns, eller i vilket fall saknar betydelse. De har stor betydelse, eftersom man riskerar att förvärra sår, göra skador värre. Och de har stor betydelse, eftersom så många patienter verkar uppfatta det som att deras problem beror på det svåra de varit med om. Förtroendet för vården står då också på spel. Om de sår man har blir bekräftade och sedda eller inte.

Faktiskt oavsett om de är orsaken till hur man mår. Om man kommer med en trasig tumme med ett öppet sår som blodet flödar från till akuten, så vill man att någon ska hjälpa en att sy ihop den, även om orsaken till att man är yr kanske är att man har diabetes som ingen ännu upptäckt. Det behöver inte vara antingen eller. Man kan bry sig om både och. Skada och sjukdom. Och att båda kan finnas i samma person och påverka vartannat behöver inte betyda att man måste välja. Tvärtom. Man borde vara mån om att handskas med båda då.

Att vissa moment i normal sjukvård kan vara i grunden problematiska för den som tidigare traumatiserats behöver inte betyda att det enda vården kan göra är att rycka på axlarna och komma fram till att den vård man ger visst är bra, eftersom den är korrekt och medicinsk, och om nån skadas av den finns det inget att göra. För det finns något att göra.

Bara att se att trauman existerar, att många som vårdas i psykiatrin varit utsatta för svåra saker, och fått psykiska sår av dem, är att göra något. Det finns studie på studie som visar det, att det är så. Tex den Läkartidningen tar upp kan väl tolkas så. Och att bli medveten om vilka delar av vården som kan vara problematiska och riskera att göra illa betyder att man kan parera det, minska risken för skador. Och ibland finns det inget val, det finns tillfällen när man måste göra sånt som retraumatiserar eller som skapar helt nya sår, för att det är den enda möjliga vägen att rädda någons liv. Men det betyder inte att man aldrig kan göra nåt, att det är lika bra att bete sig som att trauman inte är något, inte har någon betydelse.

Och jag tror det finns ett glapp. Förutom glappet mellan medicinsk och psykologisk förståelse. Något som handlar om frågan om korrelation och kausalitet. Är det något som samexisterar bara, sjukdomssymptomen och de svåra händelser patienter varit med om, eller är de svåra händelserna den egentliga orsaken till att symptomen alls utvecklats?

Men vet ni? Det är viktigt i många sammanhang att förstå skillnaden mellan kausalitet och korrelation, men i detta sammanhanget har det inte så stor betydelse. Vi kan se att många som vårdas i psykiatrin varit med om svåra saker. Mycket i de vårdformer som psykiatrin erbjuder är problematiska om man varit med om svåra saker. Speciellt om det rör sig om slutenvård, och ännu mer om det behövs tvångsvård. Vi behöver inte se mer än så, vara helt klara med orsakssambanden, vad som är korrelation och vad som är kausalitet.

Vi kan styra upp det nu, utgå från att många som vårdas i psykiatrin varit med om svåra saker, och att mycket i de vårdformer som erbjuds då blir problematiskt.

Ja, jag skrev samma sak helt nyss, men jag ville skriva det igen. För så mycket vet vi. Och det behöver inte finnas ett val mellan att ta in den vetskapen och forma vården så den retraumatiserar och traumatiserar så lite som möjligt, och att erbjuda korrekt medicinsk vård. Man kan kombinera. Det spelar så stor roll att man skiter i att försöka så ofta, som det är nu. Man gör illa, skapar nya sår, förvärrar gamla.

Det är något. Inte ingenting. Trauman är något. De spelar roll. Det borde vara en vetskap som fanns med i varje möte med varje patient. Men det är en lång väg kvar dit.

Alla kommentarer granskas innan de publiceras. Kommentarfältet är inte för debatt. Vill du debattera kan du tex ta upp ämnet i Psykbubblan.

När det inte går ihop och aldrig kommer gå ihop, för att det inte finns någon lösning.

Det finns saker som liksom är oavslutade grubbel i mitt huvud. Inte som att jag tänker på dem hela tiden, eller ens ofta, men de ligger där nånstans och skaver, just för att de inte är avslutade. Och de är inte avslutade eftersom de inte går att avsluta.

Det är som ekvationer utan lösning. Det är lustigt, med tanke på hur ofta jag känt mig som en ekvation i vården, som att psykiatrins uppgift är att behandla mig som ett matematiskt problem där det går att räkna ut lösningen, och som att problemet måste ligga hos mig om det inte är möjligt. Som att jag undanhållit ett x eller y eller nån liten siffra, som saboterar alltihop.

Så är det förstås inte, jag är inte bara x och y och siffror, jag är en människa, det är nåt annat, med en annan typ av logik. Men det är lustigt, med en organisation där så mycket handlar om att behandla patienter som objekt av den typen, och samtidigt verkar tycka det är helt ok att själva lämna ut olösliga ekvationer.

Det jag tänker på idag är detta: de första gångerna jag var inlagd, när jag var rädd och hade svårt att be om hjälp, så var det så många som blev irriterade på mig för att jag inte bad om behovsmedicin förrän det var riktigt katastrof (eller lite senare), mest för att det var så jobbigt att be om det, och jobbigt att tro på att jag fick lov att få hjälp, fick lov att behöva. De berättade för mig många gånger med sådär uppfostrande röst som var ganska sträng att jag inte skulle göra så. För medicinen har inte lika mycket effekt då, man skulle ta den i början när man kände ångesten komma, då hjälpte den bäst.

Sen gick det några månader. Den enda lösning jag fick var medicin. Och ECT, men den hjälpte inte mig alls. Så den räknade jag bort som lösning. Medicin var väl inte perfekt, men det var det enda jag hade, det var den lösning jag erbjöds och den lösning de tjatade in i mig, medan de med alla maktmedel de hade förklarade för mig att det inte hjälpte att prata. Och jag blev utskriven och skulle handskas med medicinerna själv, och det blev lättare då att göra som de sagt, att ta dem när ångesten började komma. För då var det bara att ta en, då behövde jag inte be om en, jag hade ju dem själv.

Fast då blev de arga på mig och irriterade på mig för att jag gjorde så, för jag blev beroende och det var ju inte meningen. Fast så var det aldrig nån som formulerade sig. De formulerade alltid sig som att jag var ovarsam och på nåt vis hade önskat eller i alla fall skapat beroendet. Det var inte jag som ordinerat en viss medicin, det var inte jag som bestämt maxdos per dygn. Det var inte jag som hade medicinsk utbildning. Jag hade inte ens fått särskilt mycket information mer än det där att det är livsviktigt att underordna sig och ta de tabletter man får, och absolut inte sluta. Och behovsmedicinen var också viktig och jag skulle inte vänta tills det blivit för hemskt, för då hjälpte den inte lika bra.

Det var inte jag som kunde ha koll på nåt, eller ansvar för nåt, men helt plötsligt var det självklart fel och destruktivt att jag lyssnat på vad de sagt, som att det var jag själv som hitta på det, ordinerat doser, skapat mediciner som man blir beroende av. Så då skulle man blockera tillgången till mediciner så jag inte kunde få bete mig så. Eller i alla fall vara arg på mig för att jag inte var mer restriktiv, väntade lite längre, klarade lite mer innan jag sträckte mig efter dem.

Det är det här som inte går ihop. Att ha blivit tillsagd när jag inte tagit medicin i tid, inte tillräckligt ofta, tillräckligt snabbt, och sen få negativa konsekvenser när jag började göra som de sa.

Att få höra att det bara finns en lösning, och här, varsågod, här har du den, och du ska inte vara rädd för att ta den, och shit vad du är fånig som är rädd för den och nu måste du skärpa dig och använda den lösning som finns, som du får. Och sen få det patologiserat när jag väl gjorde som de sa.

Hur skulle jag ha gjort? Jag skulle ta medicinen, men jag skulle inte ta den? Jag skulle ta den tidigare, snabbare och oftare, så det inte blev så stark ångest, men jag skulle inte ta den så ofta, och helst inte alls?

Jag önskar att det fanns en bruksanvisning. Att det fanns nåt som kunde göra det begripligt, detta och annat. Jag hade behövt den då, när allt var nytt och skrämmande och konstigt, men om den inte fanns för mig då, så hade jag behövt den nu. För att göra det begripligt i efterhand. Våra psyken är så inställda på att hitta mönster, logik, begriplighet. Så dåliga på att acceptera det obegripliga, att det ens finns sånt som är obegripligt. Det hade varit skönt med en upplösning, att slippa från det som skaver, för att det inte går ihop. Och jag vet ju att det inte kommer bli så, det finns ingen bruksanvisning, det finns ingen upplösning, det är inte begripligt.

Jag bara hoppas att man slutat bete sig så nu, att man försöker skapa en sammanhängande vård, en begriplig vård. Fast jag gissar att det är en önskedröm. Det är ju läkarbrist nu, kontinuiteten är nog inte bättre. Och av nån anledning verkar det inte så prioriterat, att vården ska vara sammanhängande, begriplig och greppbar för den som vårdas. Så om situationen i stort inte är bättre än då, finns det kanske inte så mycket hopp om att det ska se annorlunda ut nu.

Och det är inte som att detta är nån av de värsta sakerna. Det finns annat som gjort mig mycket mer illa. Det har varit skadligt för mig att det varit så surrealistiskt och obegripligt så ofta. Och i vissa fall känns det bara onödigt, liksom som att slarva med mitt liv. Det hade inte ens varit svårt att ha en bättre sammanhållen inställning till medicin i mitt liv, att kommunicera tex via journalen. Det har gått 15 år sen dess, och nån liten del av min hjärna är fortfarande upptagen av att försöka lösa problemet om hur jag skulle gjort. Jag skulle ta medicinen, men jag skulle inte ta den. Det är som ett gruskorn som ligger och skaver i bakhuvudet, och det är inget stort sår, och det är ingen stor katastrof, och det är inget stort trauma som behöver tas omhand. Men ibland blir jag så arg på just det. Alla gruskornen som skaver. Allt det där som bara var onödigt, som faktiskt hade gått att undvika om man bara ansträngt sig. Ja, det hade kostat några minuter vid några olika tillfällen. Men det hade det väl varit värt, att bespara mig detta skavande i så många år?

Alla kommentarer granskas innan de publiceras. Kommentarfältet är inte för debatt. Vill du debattera kan du tex ta upp ämnet i Psykbubblan.

När den medicinska modellen tappat fotfästet.

Ibland är saker liksom helt vilse. Som att de tappat förankringen i verkligheten. Som när en läkare förklarade för mig att om man är deprimerad så hjälper antidepressiv medicin. Om sån medicin inte hjälpte mig var problemet alltså inte depression.

Vetenskap och beprövad erfarenhet. Ibland verkar man helt ha glömt bort det, att det är det man ska utgå från.

Ibland verkar det som att det är medicinen som är i fokus. Inte personen, patienten, inte ens symptomen. Vad blir det då? Inte personcentrerad vård, och inte sjukdomscentrerad. Medicincentrerad vård? Som att läkaren och hens tro på preparaten står i centrum.

Ibland får jag verkligen känslan av att det handlar om tro, som om det är en kult av något slag. Medicinen som en gud som inte får ifrågasättas, och (vissa) läkare som de andliga ledarna som upprätthåller trossystemet. Om medicinen inte ger lindring, är en lösning, då är det inte medicinen det är fel på, utan något annat. Patienten, symptomen, eller kanske vad som helst, utom medicinen. Som att medicinen är ofelbar och upphöjd, och läkaren värnar denna helighet. Kanske att den inte ska tillbes, medicinen, men man ska vörda den, tro på den, sätta all sin tillit till den. Inte ifrågasätta, misstro, tvivla.

När det är så är det inte vetenskap. Och det kanske finns en beprövad erfarenhet i tro, att tro kan hjälpa, men det är inte den typen av beprövad erfarenhet som ska finnas i psykiatrin.

Och för all del, det finns även andra trosinriktningar i psykiatrin, skriver kanske mer om dem någon annan gång.


(Vetenskapen säger alltså inte att alla deprimerade blir hjälpta av antidepressiv medicin, fast man kan ju tro det om man bara läser information från läkemedelsföretagen. Den beprövade erfarenheten säger vad jag vet inte att det är vettigt att sätta diagnoser helt utifrån vilka mediciner som fungerar eller inte fungerar för en persons problem. I de diagnosmanualer som finns handlar det om att klassificera olika symptom.)

Alla kommentarer granskas innan de publiceras. Kommentarfältet är inte för debatt. Vill du debattera kan du tex ta upp ämnet i Psykbubblan.

Är sjukskrivning en bra behandlingsmetod?

På senaste tiden har jag i flera olika sammanhang läst resonemang som handlar om ifall sjukskrivning är en bra behandlingsmetod. Orkar dessvärre inte leta upp vem det var som skrivit om det, anledningen till att det fastnat i mitt huvud var egentligen inte vad någon sa om det, utan frågan i sig. För sjukskrivning är väl inte en behandlingsmetod? Det är väl något man kan göra medan man är sjukskriven som är behandlingsmetoden? Om man tex är förkyld och har feber och mår skräp av det, så kan man vara sjukskriven några dagar och bli friskare snabbare av att inte pressa sig till att jobba när man mår så. Men är sjukskrivningen behandlingen? Jag tänker att behandlingen är vila, och att man genom vilan ger kroppen möjlighet att ta hand om sjukdomen, och om det är nåt som ska utvärderas som behandlingsmetod då, så borde det vara vilan, inte sjukskrivningen.

Det verkar som att min tolkning av verkligheten inte riktigt stämmer överens med den som är gällande i myndighetssverige just nu. Man kan tex läsa på Försäkringskassans hemsida:

"Sjukskrivning ska ordineras och utvärderas med samma omsorg som all annan medicinsk behandling. Sjukskrivning ska vara en aktiv åtgärd. En sjukskrivning ska i kombination med råd och stöd bidra till att en individ kan använda sin förmåga trots eventuella begränsningar. 

Det är viktigt att det finns ett tydligt syfte och att det finns en plan med en ordinerad sjukskrivning. Individen själv bör utifrån vad sjukdomen tillåter på olika sätt vara delaktig i rehabiliteringsprocessen, till exempel i form av arbete på deltid, motion, sjukgymnastik och arbetsresor. Berörda aktörer har ett ansvar för att verkningsfulla åtgärder och rehabiliteringsalternativ erbjuds."

Sjukskrivning ska alltså inte bara ses som en behandling, utan som en medicinsk behandling bland andra? För mig är det helt surrealistiskt. Jag kan liksom inte fatta det. Sjukskrivning är att befria någon från jobb. Och om det är vettigt eller inte kan man diskutera, och jag tror det kan vara både och. Det är inte det, att jag tycker att alla alltid ska vara sjukskrivna om de har något problem alls. Men är det en behandling?

"Passiva sjukskrivningar bör vanligtvis undvikas eftersom för många åkommor innebär fullständig inaktivitet eller passiv vila att läkning förhindras eller försenas."

Passiva sjukskrivningar. För mig låter det som: sjukskrivningar där man bara befriat någon från jobbet, men där ingen behandling sker, varken genom egenvård eller behandling man kan få i vården. Man tar också upp att inaktivitet eller vila kan vara dåligt vid många tillstånd. Igen: är det inte då vila som behandlingsmetod man borde utvärdera, om det är vila som enda behandling som riskerar att förvärra istället för att hjälpa?

Dessutom vet jag inte om jag håller med om att sjukskrivning utan (annan) behandling är synonymt med passiv vila. Kortare sjukskrivningar kan säkert vara det, men längre sjukskrivningar brukar innebära en mängd arbete i form av myndighetskontakter, samordnande av olika insatser från vården, telefonjagande av personer som inte svarar på sin telefontid men som man måste få tag i för att just hen är den enda som tex kan skriva på ett visst papper som måste lämnas in till ett annat ställe innan ett visst datum, osv. Jag har behövt lägga enormt mycket kraft och tid på att försöka förstå mig på reglerna, förklara dem för mina vårdkontakter, söka hjälp, inse att det är hopplöst, söka privat vård, söka fondpengar när jag inte haft pengar till den privata vården, och en del annat. Ganska ofta har det gått så mycket kraft till byråkratiska plikter och kamp för att alls få någon vård, att mina chanser att ägna mig åt egenvård eller att fullt ut orka med den vård jag faktiskt fått har försämrats.

Vi kanske skulle prata om myndighetsstrul som behandlingsmetod. Vad tror vi om den? Utförsäkring som behandlingsmetod? Kraschad privatekonomi och tvång att sälja sin bostad som behandlingsmetod? Allt det kan sjukskrivningar nuförtiden också vara. Det är inbyggt i systemet att det kan bli så, det är inte så att passiv vila är det enda sjukskrivning innebär, även om den inte innehåller vare sig egenvård eller annan vård.

Ska man nu alls räkna sjukskrivning som behandlingsmetod så borde man väl bryta ner den i de olika saker den kan vara, om den nu inte fylls av behandling, och utvärdera dessa sakerna var för sig? Eftersom det inte alls är samma sak med passiv vila som att bli utan hem om man behöver försörjningsstöd och måste sälja det, låter det jättekonstigt att räkna det som samma sak.

Och jag är mycket skeptisk till att alls se sjukskrivning som behandling. För mig blir det ett urholkande av orden. Om man kallar något som inte är behandling för behandling kan man använda en retorik som kan föra en vart man nu vill komma. Det rimliga tycker jag är att översätta "passiv sjukskrivning" till "sjukskrivning utan behandling", och inse att det inte är någon bra idé. För egentligen är vi kanske överens om det. Att sjuka människor verkar behöva behandling och rehabilitering i olika former, att det är det som hjälper oss att bli friskare. Att det finns problem där, brister i hur mycket behandling man får, och hur länge man ibland kan behöva vänta innan man får någon behandling alls. Och ibland kanske det behövs sjukskrivning, och ibland är det bättre utan. Men det är väl egentligen två olika saker, eftersom sjukskrivning i sig inte är behandling?



Citaten är hämtade från: Övergripande principer på Försäkringskassans hemsida.

Alla kommentarer granskas innan de publiceras. Kommentarfältet är inte för debatt. Vill du debattera kan du tex ta upp ämnet i Psykbubblan.

Snälla. Säg att det är katastrof när det är det.

Sydsvenskan skriver om krisen i Malmöpsykiatrin, om hur självmorden inom slutenvården ökat. Ivo har granskat, och efter det återkommit till saken; "I sitt uttalande menade Ivo att det var oklart om sjukhuset hade dragit någon lärdom av självmorden som skett tidigare." Trots förbättrade rutiner har självmorden blivit fler.

Personalen berättar om usla arbetsvillkor, anställda säger att de inte längre kan göra det som krävs för att förhindra självmorden. Patienter berättar om kränkande bemötanden. Och cheferna? Vad säger cheferna? I den frågestund man hade med läsarna låter det som att det ändå inte är så farligt. Det låter som vanligt ungefär.

Problemen med för få vårdplatser i slutenvården ska lösas med att förbättra öppenvården. Problemen med bristande vårdutbud inom slutenvården ska lösas med öppenvården. Slutenvården ska fortfarande vara uppbyggd utifrån att man bara vårdas mycket korta perioder vid akuta tillstånd, även om det inte är så det ser ut i praktiken. Frågor om varför så få får komma till behandlingshem svaras det på med en hänvisning till störst del är socialtjänstens ansvar.

Man är medveten om att det finns problem och "har gjort en riskanalys som har resulterat i ett omfattande åtgärdsprogram. Implementeringen pågår nu." Man har utbildat personal i bemötandefrågor, man har etikombud på alla enheter. Man uppmanar medarbetare att rapportera avvikelser.

Jag har svårt att förstå mycket av de strukturella problemen, men kanske att jag ändå har svårast att förstå chefernas mediestrategi. Vad som än händer så är verksamheten i stort sett bra. De ger sken av att ha läget under kontroll, det är inte perfekt, men går framåt. Det stämmer inte så bra överens med den kritik som i de andra texterna framförs av patienter, anhöriga, personliga ombud, RSMH, anställda, Ivo. (Det fanns några texter till, men jag kunde inte läsa dem pga att jag inte betalat för nåt abonnemang.)

Man har gjort åtgärder, men det har ändå fortsatt bli värre. Och dåligt bemötande gör man till något som handlar om enskilda individer, och ska anmälas och utredas.

Jag är så trött på alltihop. Jag längtar efter en chef som säger att Nä.. fan. Det är nåt som gått vilse här, och vi vet inte riktigt vad, men det blir ju bara värre hela tiden och vi gör ju vad vi kan men vi verkar oförmögna att bryta den här negativa spiralen.

Och sen längtar jag efter ett lite mer ärligt samtal om strukturerna. Varför har man så svårt att få utbildad personal till sina tjänster? Malmö är ju en stad där många människor vill bo, det borde inte vara omöjligt att locka folk till staden, vad är då problemen? Man får det att låta som att det är svårt bara, som att det är fakta och något man inte kan göra något åt, mer än att söka människor med rätt utbildning.

Jag tror inte det är sant. Det kanske kunde varit sant om det var avbefolkad glesbygd, det kanske skulle vara svårt att locka människor till att bo där. Men Malmö? Nä, jag köper inte det. Vad är problemen då? Kanske arbetsförhållandena? Stämningen och situationen på avdelningarna som verkar helt ohållbar? Vad kan man göra för att på allvar förändra något?

Och vad gör man egentligen nu, för att hindra gruppmekanismer som ok:ar kränkande beteende? Får det några följder om det inte går så långt som till en anmälan? Gör man något för att påverka personal att i första hand ta patienters parti, istället för att hålla varandra om ryggen vad som än händer? Är inte en undermålig arbetsmiljö med en plågad personal ett sätt att motverka såna saker, något som kan stärka att personalen skyddar varandra? Och är det inte också något som ökar riskerna för att saker går ut över patienterna?

Om patienter inte pekar ut enskilda i personalen som de som beter sig kränkande, utan istället målar upp det som att de som beter sig ok är undantagen, är då verkligen det dåliga bemötandet en fråga som ska tas på individnivå, och om den inte ska det, räcker det verkligen med utbildningar i bemötande? Är det kunskap om vad som är bäst som i praktiken styr hur människor beter sig?

Hur kan man vända utvecklingen, skapa en bättre stämning, göra det till en mer lockande arbetsplats, få fler med rätt utbildning att söka sig dit och vilja stanna kvar? Hur kan man göra det till en mer hållbar plats för patienterna att vårdas på, och är det möjligt utan att också göra det till en bättre arbetsplats?

Har det redan gått för långt? Är det för sent att vända det? Vad kan man göra då? Finns det ett sätt att tvärbromsa? Ett sätt att börja om? Inte kan man låta förhållandena i psykiatrin bli ännu värre än nu, och ha chefer som anstränger sig mycket för att få det att framstå som att läget är under kontroll och att allt kommer lösa sig?


Texter i Sydsvenskan:

• Fler självmord trots nya rutiner
• Personalen: ”Stäng hela psykiatrihuset”
• "Utvecklingen är förfärlig och en tragedi också för oss som arbetar inom psykiatrin."
• Patienter i psykiatrin hånas och får öknamn
• "Det finns problem som vi behöver hantera"
• Kränkningar i psykiatrin ska utredas

Text på bloggen:

• Spelar värdegrundsarbete någon roll?

Alla kommentarer granskas innan de publiceras. Kommentarfältet är inte för debatt. Vill du debattera kan du tex ta upp ämnet i Psykbubblan.

Men mindfulness har ju inga biverkningar.

Hade inte tänkt skriva fler inlägg om mindfulness egentligen, men det ramlade in en historia i kommentarsfältet, och ville lyfta fram den, och också lyfta frågan om hur man ser på biverkningar.

"Nu har jag inte DID, även om jag har haft viss dissociativ problematik. Men något som rör sig lite i samma sfär är att jag när jag var yngre deltog i en hel del "andliga" övningar av repetitiv, transframkallande karaktär i ett sammanhang som blev rent skadligt för mig. Ändå gav jag mig på en mindfulnesskurs på min psykmottagning i höstas, "alla" säger ju att det är så bra för närapå allt. 

Redan när vi kom in och började sätta oss hörde jag den ena psykologen av två som höll i kursen prata med en kursdeltagare, så där lite överdrivet positivt om hur fantastiskt bra det var med mindfulness för det hade ju inga som helst biverkningar. För mig ringde en varningsklocka, jag tror att man ska vara försiktig med att uttala sig så kategoriskt om någon behandling. Vi körde ett par övningar typ kroppsscanning förutom lite prat. När jag hör en långsam, malande röst går jag in i trans på 30 sekunder sådär, och det är ingen mysig avslappning utan ett kvävande, kletigt tillstånd. Jag sade till kursledarna efteråt att det inte kändes bra, men de övertalade mig att prova igen, och det gick jag på eftersom jag inte vill vara en sån som ger upp. Veckan efter räckte det med att kursledaren öppnade munnen och hälsade oss välkomna så började jag snabbt gå in i trans bara av att höra samma röst. På slutet började jag så smått hallucinera. Jag försökte återigen säga till kursledarna att det här är nog inte alls bra, men de frågade inget om varför det var jobbigt utan hade bara en sån där käck attityd att det bara var en träningsfråga.

Tack och lov har jag en psykolog i familjen som jag ringde. Han är rätt öppen i sitt tankesätt, och även om han kan använda mindfulnessövningar i behandlingar ibland så är han inte insnöad. Hans råd var att lita på mina känslor, och absolut inte tvinga mig till något som blev destruktivt. Även om det var vad jag kände själv så var det en extra hjälp att någon jag litar på också tyckte det. Så jag lade ner det hela.

Jag lärde mig åtminstone att jag ska hålla mig undan behandlingar av liknande typ om jag inte har en individuell terapeut med god kunskap om personer med min speciella bakgrund (sannolikheten att hitta någon är minimal, men...) Och där kommer jag in på en del av det du skrev om, att ansvaret hamnar på mig själv, att det är jag som måste se upp, göra riskbedömningar, avbryta om det blir fel, för i vården är det mycket one size fits all."


Det finns kunskap om att meditation kan leda till hallucinationer. Det kan man läsa om tex här, men jag tror faktiskt att kunskapen om det är såpass spridd att det kan räknas som nåt som är allmänt känt. Däremot är inte tolkningen av hallucinationer nåt allmängiltigt, det kan vara olika i olika kulturer och sammanhang vad man tillskriver dem för mening. Ett exempel hittar man i den här texten:

"Theravada and Zen teachers usually will tell you to not attach significance to them. That's not exactly the same as ignoring them, because it may be that your neurons are trying to tell you something. But that "something" may be pretty mundane -- you're getting sleepy, or you need to adjust your posture.

There's an often-told Zen story about a new monk who sought out his teacher and said, 'Master! I was meditating just now and saw the Buddha!""Well, don't let him bother you," the Master replied. "Just keep meditating, and he'll go away.""

Riktigt så avslappnad syn på hallucinationer brukar man väl inte ha i psykiatrin, så varför tar man då inte risken för hallucinationer på allvar? Varför ser man det som att mindfulness inte har några biverkningar? Kanske helt enkelt för att man tror att man kopplat bort det helt från sitt sammanhang, och då på något magiskt sätt bara få med sig positiva effekter, inte nåt religiöst arv, nåt som handlar om människosynen som finns bakom, och inte heller nåt sånt där komplicerat, som risken för hallucinationer. Detta är såklart inte sant, mindfulness i den västerländska form som brukar användas inom vården har ju positiva effekter just för att man inte tömt den på riktigt allt innehåll, och med innehåll kommer nog även risker.

Nu blir det många citat i samma inlägg, men vissa inlägg behöver vara såna. Här från en text i läkartidningen:

"Generellt kan man tycka att det torde vara ganska harmlöst att träna sig i uppmärksamhet, och att det inte finns så mycket som kan gå fel i att koncentrera sig på hur ett russin ser ut när det betraktas, hur det känns när det vilar i handen och hur det smakar när man biter i det. Emellertid utgör mer formell och regelbunden meditation, där man sitter med slutna ögon och övar sin uppmärksamhet genom att följa exempelvis andetaget, en mer komplicerad övning som det inte alls är självklart att alla vare sig kan eller bör ägna sig åt – och speciellt inte intensiva perioder av meditativ träning på retreat. Det förekommer fall där meditatörer utvecklar depression eller psykos av intensivt mediterande, och det finns forskare som noterat att även mindfulness kan leda till negativa effekter i vissa fall."

Läs den sista meningen en gång till. Det finns forskare som noterat att även mindfulness kan leda till negativa effekter. Men mindfulness har inga biverkningar? Det har dokumenterats av forskare, men det finns inte? En annan biverkning av mindfulness verkar vara att det kan bli svårare att skaffa nya vanor och få bort gamla ovanor, som man kan läsa om tex här. Tycker det också låter rimligt att klassa som en biverkning, och också det kommer från forskare.

Som med alla metoder spelar det också roll hur man använder metoderna, om man använder mindfulness på ett felaktigt sätt kan man ställa till saker ännu mer, en text som tar upp detta är 17 Ways Mindfulness Meditation Can Cause You Emotional Harm. Och när jag ändå är i farten kan jag ju också länka till Jenny Jägerfelds text Lukta på basilikan! om problemet med att förflytta strukturella problem till individer, och att de strukturella problemen faktiskt inte kan lösas hur mycket mindfulness man än utövar. De negativa konsekvenser som blir om man använder en metod felaktigt kanske inte kan klassas som biverkningar, men det måste väl vara en behandlares uppgift att ha koll på metodens begränsningar och risker, inte bara de positiva effekterna?

Jag vet att det låter som att jag är motståndare till mindfulness, när jag nu kritiserat metoden i så många inlägg. Men jag är inte det. Jag tycker det verkar vara en bra och lättillgänglig metod som kan hjälpa många personer på ett relativt billigt och enkelt sätt, och sån hjälp ska man inte förringa. Man ska inte heller upphöja metoderna till felfria mirakelmetoder. Även om de är billiga, hjälper många, och även om det finns evidens, finns det ingen anledning att sluta ha kvar sin professionella hållning, och i en professionell hållning måste det väl ingå att informera sig om begränsningar och risker, att ta patienters negativa upplevelser på allvar, och inte bara stirra sig blind på att det finns evidens som säger att metoden har god effekt.

Det är trots allt skillnad när en veckotidning hävdar att mindfulness kan hjälpa alla i allt, och när behandlare inom vården gör det. Inom vården ska man utgå från vetenskap och beprövad erfarenhet, nåt sånt krav finns inte i veckotidningarna. Inte heller samma form av ansvar som behandlare bör ha för sina patienter.

Jag tycker det är problematiskt med evidens. Såklart inte bara, men det finns problem med att använda det systemet. (Har skrivit om det tidigare här och här.) Ett av problemen verkar vara att det inte finns krav på att undersöka de eventuellt negativa effekterna. God evidens betyder att en metod visat sig ha de positiva effekter man är ute efter vid en viss problematik. Gott så, men om man samtidigt löper risk att utveckla eller förvärra andra problem, då borde det väl också ha betydelse? Inte kan det ses som enbart bra om man får lägre ångestnivå, men samtidigt börjar hallucinera tex?

Saker är överlag mer komplexa än modeller är, och kanske är det dags att börja se evidens som en modell där allt det komplexa inte ryms? Kanske är det också dags att börja ta mindfulness på allvar, som en bra och viktig metod bland andra, som bär på sina fördelar och starka sidor, men också sina risker och begränsningar.

Och om nån nu trots allt inte fått nog av texter om och nyansering och olika perspektiv på det här med mindfulness och dess risker, så ska jag avsluta med en länk till ett videoklipp vi nyss såg på kursen jag går. Videon heter Mindfulness or Mindlessness och utgår från modern buddhistisk kritik av det här att koppla bort en liten bit av en lära från resten, och vad det kan skapa för negativa effekter.

Alla kommentarer granskas innan de publiceras. Kommentarfältet är inte för debatt. Vill du debattera kan du tex ta upp ämnet i Psykbubblan.

Tro rätt tro fel

Som ett litet tillägg till det förra inlägget kommer här några citat. De är hämtade från boken Hinduismen - Historia, tradition, mångfald av Knut A Jacobsen (som ofta används i grundkurser i religionsvetenskap och liknande, på universitetsnivå). Kapitlet handlar om indisk filosofi.

"Att människan är underkastad karma och bunden till samsara - återfödelse i denna världen - beror enligt de religiösa tankesystemen på falsk kunskap, kallad avidyā, ett grundläggande felaktigt sätt att uppleva världen på. Falsk kunskap består i en feluppfattning om vad som är vårt egentliga själv. Vanligtvis tänker vi på oss själva som vår kropp, känslorna, tankarna och liknande. Men kropp, känslor och tankar, säger sāmkhya-systemet, det äldsta av hinduismens tankesystem, är inte det vi är. Vi är självet, purusa, som alltid är fritt och helt skilt från det vi vanligtvis tänker på som oss själva. Syftet med sāmkhya-systemet är att totalt och för alltid eliminera obehag /.../ "

"Filosofens mål är att identifiera den falska kunskapen och att påvisa en kunskap (vidyā, jñāna) som leder människan till moksa, frihet /.../ "

"Eftersom den falska kunskapen är omedelbar, måste också den sanna vara det. Filosofi ska leda till att människan realiserar livets högsta mål, moksa, men det är värt att lägga märke till att filosofiska argument i sig själv inte leder till moksa. Filosofisk kunskap visar vad som har verklig existens och vad frälsning är, och filosofiska argument utgör ett rationellt försvar för möjligheten att uppnå moksa. /.../ "

"Moksa betyder frihet från karma och befrielse från återfödelse; vad det är utöver detta varierar från system till system. Det kan innebära realisering av självets identitet med världsalltet, brahman (i systemet advaita-vedānta), förening med brahman men inte absolut identitet (i de andra vedānta-skolorna), eller isolering av själen från materien och andra själar (i systemen sāmkhya och yoga)."

"Samhya-systemet karakteriseras av en fundamental dualism mellan medvetandeprincipen (purusa) och den materiella principen (prakrti). Medvetandeprincipen är ett passivt vittne och egentligen inte involverad i kroppens och sinnets förändringar. Prakrti består av delar, kallade ljus (sattva), energi (rajas) och mörker (tamas), och allt i världen förutom purusa-principen består av dessa delarna. /.../ Prakrti skiljer sig från purusa genom att aldrig kunna vara subjekt, prkrti är gemensam för alla, utan medvetande och produktiv. Purusa är ett passivt vittne och det som aldrig kan bli ett objekt."


Här finns grunden till den syns som avspeglas i en del övningar, och som jag skrev om. Vad händer då när man tar in detta synsättet i vården? För dem som bygger sin tro och sin filosofiska tolkning av världen utifrån denna tradition blir det säkert bra. Men andra? Om man inte är förankrad i den traditionen, utan i en helt annan? Eller om man inte har en tydlig uppfattning om vad man tror. Om något krockar för en, eller drar igång en massa religiösa eller filosofiska grubblerier, finns vården då där och hjälper en att ta hand om det?

Och är det inte lustigt och lite märkligt, i detta sekulariserade samhälle, där friheten från religion värderas som något väldigt viktigt, och i denna medicininriktade vård där allt ska vara så kliniskt och vetenskapligt, att man helt plötsligt får för sig att slå fast vad det är att vara människa, och börja lära ut det till sina patienter?

Jag kanske är negativ bara för att jag tillhör en annan trosinriktning. Det kanske finns vetenskapliga belägg för att det är sant, att det är detta som är den rätta tron. Fast jag tror inte det. Jag tror att man fått för sig att man kan frikoppla tekniker från det filosofiska arvet de bär på, och att arvet ska sluta ha betydelse. Jag tror att man i denna sekulariserade del av världen fått för sig konstiga saker, som att viktiga saker är utan betydelse. Som detta, vad det är att vara människa, vad man lär ut kring det. Varför skulle det nu spela någon roll om metoden man använder är evidensbaserad?

Det kanske inte finns någon evidens för att religionsfrihet är en bra sak, men jag trodde ändå att vi som samhälle var överens om att det är det. Och då spelar det roll, vad man i vården förmedlar för tro. Det är en etisk och viktig fråga. Och det är inte bara i mindfulnessövningarna den bor. Även i medicinering, terapiformer, i faktiskt all psykiatrisk verksamhet finns den, och de andra frågorna som rör det existentiella. De mest centrala måste ändå vara dessa: Vad är det att vara en människa? Vad är normalt och vad är inte normalt?

Jag upprepar det jag skrev i förra inlägget:

Har du gjort tydligt för dig själv hur din tro ser ut? Är du uppmärksam och tänker igenom vilken tro behandlingsmetoder utgår från? Märker du när din eller behandlingens tro krockar med en patients, och hur handskas du med det? Låter du det finnas utrymme för olika sätt att tro i det behandlingsrum där du har makten?

Alla kommentarer granskas innan de publiceras. Kommentarfältet är inte för debatt. Vill du debattera kan du tex ta upp ämnet i Psykbubblan.

Vad är det egentligen, att vara en människa?

För ett tag sen läste jag om en meditation baserad på ACT-terapins* sätt att tänka. Och den skilde sig väl inte särskilt mycket från andra meditationer jag läst om, som handlar om att rikta uppmärksamheten och som är tänkta att användas i behandling. Den bara var lite tydligare, och plötsligt stod det helt klart för mig varför jag reagerar med så starka antikänslor på den typen av meditationer (och varför jag ser till att inte hamna i behandling hos någon som använder sig av såna, även om jag i grunden tror att tex ACT innehåller mycket vettigt, och själv använder acceptans som nåt helt grundläggande för att handskas med mitt liv).

Meditationen kallas ”self as observer”** och jag ska ge mig på ett försök att översätta och förkorta beskrivningen av hur den går till (var snäll och gå till källan om du vill ha en helt korrekt beskrivning av meditationen):

• Flytta uppmärksamheten till din omgivning, och notera det du ser, hör eller med andra sinnen uppfattar. Försök känna den gräns som finns mellan ”dig” och världen.
• Uppmärksamma de saker du har kontakt med. Kanske en stol du sitter i, golvet du har fötterna på, och liknande. Uppmärksamma skillnaden mellan dessa objekt du interagerar med, och det ”du” som uppmärksammar dem.
• Uppmärksamma din kropp. Vi närmar oss nu objekt som är personligt relevanta för dig. Din kropp är din, men den är inte ”du”. Uppmärksamma hur du på olika sätt kan känna din kropp, och lägg märke till skillnaden mellan ”du” som observerar kroppen, och kroppen och de signaler kroppen ger dig för att uppmärksamma dig på olika saker.
• Flytta uppmärksamheten till dina tankar och känslor. Du har investerat mycket kraft och tid på dem, och förmodligen har de ställt till en del bry för dig. Liksom kroppen försöker de uppmärksamma dig på saker som kan vara viktiga. Notera att de, likt kroppen, inte är ”du”. Du kan uppleva dina tankar och känslor, och samtidigt det ”du” som observerar dem.
• Flytta din uppmärksamhet till dina idéer om vem du är; vilken typ av person du är, vad du tror och annat som rör vem du är. De sakerna är hur du beskriver dig själv, och olika etiketter du sätter på dig hör förmodligen hemma i olika roller, som i sin tur hör hemma i olika situationer. Notera hur det enda konstanta är något som ligger bakom dessa roller, idéer, uppfattningar o dyl. Se om du kan skilja på vad du tror om dig själv, och det ”du” som tror.
• Slutligen, uppmärksamma det ”du” som är punkten varifrån alla dessa observationer gjorts. Det är den enda plats som egentligen kan kallas ”här” eller ”nu”. Detta är det enda som varit konstant genom hela ditt liv. Varken objekten i din omgivning, din kropp, dina tankar, känslor, eller dina uppfattningar om dig själv är något konstant. Bara detta ”här” eller ”du” som observerar. Därför är det kanske inte så att ditt ”själv” är innehållet från dina upplevelser, snarare är det så att ”du” är kontexten av ditt liv, kontexten där allt detta utspelas.
  Lägg märke till att alla dessa sakerna du kämpat med och försökt förändra inte är du. Se om du kan släppa taget om det, så behöver du inte lägga lika mycket kraft på allt detta psykologiska innehåll.

I källan är ”you” skrivet inom citationstecken på ungefär samma sätt som jag satt citationstecken kring ”du” i denna beskrivningen. Och kanske säger de där citationstecknen mig det mesta som handlar om det jag reagerar på. Det handlar inte om mig, det handlar om ”mig”. Som att detta att vara någon inte är något reellt. Och om jag nu möjligen är någon, så är det bara denna observerande punkt. En enda av alla mina funktioner får jag möjligen räkna som att den på riktigt är jag. Fast kanske ändå snarare ”jag” än jag.

Min tro ser ut såhär: Jag är min kropp, jag är alla signaler den sänder, jag är smärtan, välbehaget, upplevelserna. Jag är sinnena som tar in omvärlden, och när världen blir till intryck i mig, blir också de en del av mig. Jag är mina känslor, mina tankar, mina upplevelser. Jag är mina idéer, min tro, mina värderingar. Jag kan vara fylld av stormar av känslor, trassel av tankar, och det kan vara jobbigt, men jag ser dem som delar av mig. Jag ser det som att alltihop är jag, och för mig ligger lösningen där. Eftersom jag inte bara är mina känslor, är det möjligt att hitta strategier för att inte låta dem bli överväldigande och ohanterbara. Eftersom jag inte bara är mina värderingar kan jag använda intellektet för att låta det motsägelsefulla rymmas. Eftersom jag inte bara är min kropp kan jag förstå vad det är den försöker uppmärksamma mig på när den inte är i balans.

Och att det jag är på många sätt ständigt är i rörelse, utveckling, förändring, ändrar inte min känsla av att det är jag. Om det jag var, tvunget skulle vara något konstant, vad skulle jag då vara? En sten som ligger skyddad från vind och vatten och annat som kan nöta dess yta? Kan det inte vara så att det att befinna sig i förändring är en del av att vara levande, något som allt levande delar som ett villkor? Att födas, växa, åldras, dö. Att det händer saker på vägen. Olika saker beroende på om man är en blomma, ett träd, en katt eller en människa, men ändå, liv är väl rörelse? Så tror jag. Att räkna bort allt det jag är som inte är konstant, som något annat än jag, är väldigt märkligt för mig. Vad blir kvar? Ingenting? Är jag inget, en illusion?

Jag vet att det finns trosuppfattningar där den synen ligger närmare, men den uppfattningen är inte min. I min religiösa tro tänker jag mig att jag är en kropp som är fylld av ande. Jag tänker mig att jag är skapad i och av kärlek, med alla de funktioner jag har, och att det bortom det här med mänskliga funktioner bara är jag som kan vara jag, för jag har en diffus känsla av att vara något på ett djupare plan, och inte då att jag skulle vara bara denna observerande funktion, utan på ett annat sätt. Jag tror att vi alla är skapade till unika varelser, och att vi just därför är så väldigt viktiga och värdefulla. Jag vet, det är tro. Du behöver inte tro som jag, men så tror jag.

Och dessa olika saker jag tror, som handlar om vad det är att vara jag, de spelar också roll i det som kan räknas som behandling. I mitt läkande har det varit viktigt att börja se alltihop som jag. För att det varit först då jag lyckats få saker att falla på plats. Eftersom jag är kroppen, är det inte ok att utsätta min kropp för övergrepp, för det är att utsätta mig. Eftersom jag är känslor är det inte ok att bete sig hur som helst mot mig. Eftersom jag är tankar är det inte ok att manipulera eller försöka hjärntvätta mig. Eftersom allt är jag, och eftersom människor får inte kränkas, får inget av det jag är kränkas.

Jag går vilse när jag försöker tänka på allt utom just denna enda observerande funktion som objekt. När jag utsattes var jag ett objekt, inte en människa. Så känns det när jag tänker på det. Kanske är det därför. Jag har lagt så mycket kraft på att försöka återfå känslan av att vara en människa, inte ett objekt. För mig fungerar det inte då att försöka lösa något jobbigt med att se mig som ett objekt. Och för mig ligger frågan om varför just en enda funktion ska fråntas objektstatusen och ges människostatus väldigt nära. Vad är det med en förmåga att observera som är mer mänskligt än ett hjärta som slår, än en förtvivlan som river, en idé som tar uttryck? Jag förstår faktiskt inte det. Och min rädsla slår på och säger mig att om jag ser allt annat som objekt riskerar jag att se också den funktionen som ett objekt. Jag riskerar att tappa allt jag kämpat för som handlar om att jag är en människa. Och jag behöver det, se mig som en människa. För till skillnad från objekt får man inte kränka människor. Man får inte kränka mig. Inte kroppen, inte tankarna, känslorna, inte något annat heller. Inte min tro.

Inte heller denna tron, som handlar om vad det är att vara människa, vad det är att vara jag, får kränkas. Jag tillhör inte dem som på senare år börjat se allt som handlar om att inte tycka eller tänka likadant som kränkningar. Du behöver inte tro som jag. Jag gör vad jag kan för att försöka respektera andra människors tro. Men om du som är behandlare har en annan tro som rör detta om vad det är att vara människa, har du ingen rätt att köra över min tro genom att förklara för mig att jag har fel. En tro är en tro, eller hur? Din tro är inte mer en sanning än min. Det är inbyggt i fenomenet tro att det är en annan sak än en sanning.

Vad händer då i behandlingssituationer när den tro som behandlingen vilar på krockar med den som patienten bär på? Jag undviker som sagt behandlingssituationer där jag kan råka ut för denna typen av meditationer, men ni som använder dem, kollar ni innan hur patienternas tro ser ut, och respekterar om de inte vill delta i nåt som representerar en annan tro? Jag vet att inget i vården ska vara uppbyggt tex utifrån kristendom, islam eller en annan religion, men inte bara det är tro. Också detta är tro. Svaren på frågor som rör vad det är att vara människa. Det finns så många frågor i det, det finns så många uppfattningar. De är tro, uppfattningarna, svaren på frågorna.

Har du gjort tydligt för dig själv hur din tro ser ut? Är du uppmärksam och tänker igenom vilken tro behandlingsmetoder utgår från? Märker du när din eller behandlingens tro krockar med en patients, och hur handskas du med det? Låter du det finnas utrymme för olika sätt att tro i det behandlingsrum där du har makten?

Du behöver inte svara, jag behöver egentligen inte dina svar sålänge du inte är min behandlare. Men kanske behöver du själv dina svar, om du ska undvika att kränka en annan människas tro.



Jag gjorde ett tillägg till denna texten i ett nytt inlägg: Tro rätt tro fel.


* Du kan läsa mer om vad ACT är tex här.
** Jag hittade meditationen i boken Overcoming Depersonalization Disorder
av Fugen Neziroglu och Katharine Donnelly

Alla kommentarer granskas innan de publiceras. Kommentarfältet är inte för debatt. Vill du debattera kan du tex ta upp ämnet i Psykbubblan.

Världen gör så ont (och jag måste ju förstå att jag inte kan göra allting bra).

"Du ska inte göra mer än du orkar." "Du ska inte göra det om du mår dåligt av det." "Tänk på dig själv i första hand." 

Jag har ett problem. Världen plågar mig. Alltså inte sådär som att jag på ett rent teoretiskt plan kan känna mig bekymrad över världens tillstånd och utveckling. Nej, liksom. Jag kan ligga i fosterställning och hyperventilera för att jag verkligen inte står ut. Tex står jag inte ut med det här att det är helt ok att inte tro på dissociation, berättelser om övergrepp. Jag står inte ut med hur dålig vården är för traumatiserade, hur lite information det finns om hur man ska göra för att ens ha en chans att få vård. Jag står inte ut med att tänka på alla tvångsinläggningar, bältesläggningar, tvångsmedicineringar, självmordsförsök som retraumatiserar och skadar, istället för att hjälpa någon att bli tryggare, att läka, att se att det kan vara tryggt att finnas till och att människor inte vill en illa.

Jag vill inte kritisera nån särskild vårdform eller lägga ansvaret på enskilda behandlare. Det är strukturer. Det är tillståndet i allmänhet. Okunskapen, och att det är helt ok enligt systemet att stanna i okunskap. Maktstrukturer, hierarkier, allt det där. Som kan göra att man helt enkelt kan vägra att tro på någons berättelser om trauman, eller uttrycken för de skador de skapat. Som kan göra att man gör illa istället.

Vi är så många som görs illa istället, som gjorts illa, som kommer göras illa. Det är något pågående. Det går inte att slå upp det på en kvällstidninglöpsedel, svartmåla en särskild person, få bort hen, och sen har något förändrats. Hade det varit så enkelt så hade det ju varit skönt. Det är inte så enkelt.

Ingenting i världen är särskilt enkelt, verkar det som. Och det plågar mig på djupet att det är som det är. Att människor dör. Det kanske är för att jag vet att det lika gärna hade kunnat vara jag. Det blir som att var och en lika gärna skulle ha kunnat vara jag. Det blir som att bara se saker upprepas, och försöka skrika att det måste sluta, och så fortsätter det ändå. En del dör. Andra överlever. Som jag. Enligt systemet är det helt ok. Man säger saker om nollvisioner för självmord, fast egentligen gör man inte så mycket för att försöka förverkliga det. Egentligen tror man nog inte på det, att det ens är en vision man kan ha. Människor kommer alltid att ta livet av sig och det kan inte bli vårdens fel.

Och när man försöker göra nåt handlar det ofta om att öka de akuta insatserna. Ja, visst. Det är jättebra om det finns nånstans att vända sig när det är akut risk för självmord. Men för att man ska känna att det är möjligt att finnas till, så behövs det nog mer än så. Om man nu har en komplex problematik. Man behöver liksom hjälp på sikt. På allvar. Det verkar inte som att man har en parallell vision till denna teoretiska nollvision som rör att det ska finnas adekvat vård för alla som är svårt traumatiserade. Det hade ju varit rimligt, kan jag tycka. Men såklart enklare att luta sig mot att människor alltid kommer ta livet av sig, och visioner är ju bara visioner och inte verklighet, och kanske man inte måste förändra nåt ändå?

Jag har uppfattat att det är onormalt att bry sig om världen, annat än på ett rent teoretiskt plan, som man liksom kan ta upp nån gång ibland om man har tid över. Som om det var en tidning att bläddra lite förstrött i. Visst kan man bekymras, men man ska kunna lägga det åt sidan sen. Det är det normala. Att vara avtrubbad, oengagerad, att inte låta det nå en.

Psykiatrin sjukdomsförklarade detta att världen plågar mig, i stort sett meddetsamma. Samtidigt var det inget att behandla, det var liksom bara nåt jag skulle sluta med. Detta att tro att världens allmänna outhärdlighet hade nåt med mig att göra. Och att jag kunde ha ett ansvar i det, att försöka förändra något.

Jag tror fortfarande det, att jag har ett ansvar. Att jag kan göra något som gör skillnad. Och ibland känns det ok, ibland känns det som att det går, utan att det blir övermäktigt. Och ibland går det inte alls. Ibland är jag den där klumpen på min säng som inte klarar att andas, för att detta är en värld det inte känns som att det går att finnas i. För att jag inte orkar göra tillräckligt, inte orkar täcka upp för allt ingen annan gör. Inte ens på detta lilla område som handlar om dissociation och hur vården är bristfällig för de tillstånden. (Och det finns ju så mycket mer i världen, som inte är ok.)

Jag vet att jag kan göra skillnad, spela roll, påverka. Jag tror på det. Och samtidigt kan jag inte. Inte så mycket som jag skulle önska. För jag bara är jag. Och jag är skadad och sårbar och väldigt trött. Vissa saker blir omöjliga att orka göra då, för att jag inte har kraften, eller för att jag är sårbar på ett sätt så vissa saker skulle bli alldeles för destruktiva för mig. Och även om det inte var så, med sårbarheten och tröttheten, så är jag bara jag. Jag är bara en person, det kan liksom inte hänga på mig. Om det gör det så är det ett tecken på att det inte kommer funka, för jag är ju bara en. Inte nåt enda i världen kan hänga på en person, för det kommer rasa då, eftersom en person aldrig är nog.

Det är nog svårare nu för att jag är i en ny fas av mitt liv. Jag börjar orka saker igen, jag gör val. Det är svårt att göra valen, vad som är viktigt, vad som faktiskt är och kan vara min uppgift, och vad jag kan klara. Men jag försöker. Jag inser att jag inte orkar så mycket alls på min fritid, för egentligen har jag inte någon fritid överhuvudtaget med någon kraft alls, så det går inte. Jag formulerar tankar och låter känslorna av vad som blir en för tung börda spela roll, bli tydliga i mig. Jag försöker se hur det är behandlares ansvar att utbilda och informera andra behandlare om hur man behandlar. Försöker se att det faktiskt borde vara behandlingsvärldens ansvar att informera om hur man hittar behandlingar. Försöker se vilka styrkor och kunskaper jag har, vilka förmågor och hur de bäst kan göra nytta. Försöker hitta vägar för att frigöra tid och kraft. Ta det på allvar, att det krävs tid och kraft.

Jag försöker se mig i allt det här. Och att det måste vara så att det finns saker som inte blir av, åtminstone inte genom att jag ska göra dem. Det finns människor som aldrig kommer bli övertygade om att dissociation är på allvar, inte av mig. Och det kommer finnas människor som dör av felaktig eller icke existerande vård. Jag kan inte ändra på det. Det kan inte vara mitt ansvar, eftersom det är omöjligt för mig att klara att ändra på det, det är bortom min makt, även om det nu finns en möjlighet att förändra det.

Jag måste se gränserna där. Skillnaden mellan vad som är möjligt, och vad som är möjligt för mig. Vad som är möjligt är en så mycket större sak än vad som är möjligt för mig, och jag måste släppa det. Måste antingen lita på att nån annan tar över där, eller leva med att det inte kommer bli, att det i praktiken inte är möjligt, eftersom det inte räcker med mig.

Och vad gäller det som är möjligt för mig får jag försöka göra så kloka val jag kan.

"Du ska inte göra mer än du orkar." Av alla råd tycker jag detta är det svåraste. Det jag inte orkar, mest av allt, är ju att handskas med vetskapen om allt som inte görs. Det jag inte orkar är att det inte finns nånstans att hänvisa folk när de mailar mig och frågar hur man får hjälp, när jag får lust att säga att de kanske kunde råna en bank så de har råd att skaffa privat terapi. Det jag inte orkar är smärtan i att veta vad det här systematiska blundandet för övergrepp och följderna av dem får för konsekvenser, och att det så ofta blir att de som en gång blivit offer igen och igen kommer skadas, skuldbeläggas, misstros, förnekas, avplockas sin mänsklighet.

Och det jag inte orkar är det plågsamma i att se hur mycket som skulle kunna göras, och hur lite som ändå görs.

Att göra något, det är en lätt sak i jämförelse med det. Samtidigt måste jag minnas: jag är bara jag. Jag måste hitta mina gränser, göra mina val. Och försöka lägga ansvaret för det som inte görs nån annanstans. Allt ansvar kan inte vara mitt. Jag är bara en person, har så lite kraft, så lite makt. Jag är bara jag. Jag kan spela roll. Det är viktigt. Men den roll jag kan spela är begränsad. Jag måste minnas också det.

Alla kommentarer granskas innan de publiceras. Kommentarfältet är inte för debatt. Vill du debattera kan du tex ta upp ämnet i Psykbubblan.

Att skapa en tolkning där bara manipulation eller passivisering ses som möjliga förklaringar.

Ibland tänker jag att det finns problem som handlar om att det är öppet för olika tolkningar av vad psykisk problematik / psykisk sjukdom / psykisk ohälsa / saker psykiatrin bör behandla egentligen är. Det kan ju finnas nåt gott i det, öppenheten där olika tolkningsmodeller ger olika perspektiv som innehåller olika sorters förståelse, kan ligga till grund för olika former av hjälp, och bredda perspektiven så mycket mer än en enda modell nånsin skulle kunna göra. Jag är inte för likriktning, det är inte det. Jag tror det är gott med olika perspektiv. En del behöver medicinska modeller, och för deras problem passar de bäst. Andra behöver psykologiska modeller. För andra är det i det socialpsykologiska som nånslags klarhet går att hitta. Och för en del behövs lite av allt. Jag tycker det är bra, om det kan få vara så, om de olika perspektiven kan få finnas. Jag tycker att man snarare har en tendens åt att likrikta sig för mycket, och att det handlar om mode i vilken riktning likriktningen sker. Man kan vara så ivrig att slänga ut de gamla modellerna när de kommer nån ny som verkar bra. Det blir ett väldigt slängande hit och dit, och jag tror inte det är så lyckat. Jag tror mycket går förlorat i det, denna strävan efter "den sanna modellen", "den rätta lösningen" eller vad det nu är man tänker sig att det är.

Ändå. Öppenheten i definierandet är problematisk. För man kan använda den öppenheten på sätt som inte alls är till hjälp för patienterna. När jag läser om manipulation, när jag tänker på manipulativa patienter, när jag tänker på vården när den är som mest surrealistisk, då hamnar jag där. Inte bara, men bland annat där hamnar jag, med mina tankar. I detta som handlar om att det kan vara upp till varje person att göra sin egen definition av psykiatri, psykisk problematik, och också av mig och mina problem, och om de nu alls är problem.

Det är ju inte så väldigt svårt att använda några retoriska trick, maktmedel och en stor dos av teoretiserande, för att helt enkelt trolla bort problem. Man kan göra såhär, till exempel:

Steg ett. Man börjar med att bestämma sig för en strikt medicinsk modell, då sållar man bort alla teman som handlar om uppväxt, hur sammanhanget påverkar en, anknytning, andra psykologiska teman. Det blir irrelevant. Egentligen är orsakerna till tillståndet irrelevanta, även de orsaker som rör arv, gener, sånt. För det kan man ju inte påverka ändå. Så allt det där som handlar om orsak, det räknas bort. Det som är viktigt är att definiera symptom, och klassificera dem i olika diagnoser.

Steg ett är avklarat. Problematiken har förminskats till en samling symptom, snyggt och prydligt uppradade, klassificerade och etiketterade.

Ganska många sysslar med det steget, för enkelhetens skull. För det är så vården är uppbyggd, systemets ram vilar på detta, att utgå från dessa klassifikationer, denna medicinska modell. Kanske kan orsaker nån gång få plats, men det centrala är samlingen av symptom.

Men varför stanna där? Nästa steg kan vara att definiera symptomen som beteenden. Så. Steg två. Då sorterar man bort sånt som känslor, upplevelser, personliga tolkningar av det som händer som irrelevant. Det viktiga är hur man beter sig. Om man fokuserar på att bete sig normalt, kommer man må bra.

Mycket behandlingar nu är beteendeinriktade. Och det kan vara bra. Jag har gått i kbt, jag vet mycket väl hur mycket ens beteende påverkar tankarna och känslorna, och hur man kan påverka på alla håll mellan de tre, och att det kan ge resultat. Att bete sig på ett annat sätt kan onekligen få en att må på ett annat sätt. Det är i sig inget fel i det. Om man nu inte fokuserar på att det kanske inte är tillräckligt för alla, i alla lägen, alltid. Den likriktning som är nu ligger farligt nära det ganska ofta. Att tro att beteendeinriktade behandlingar är det rätta. I singular.

Det som blir riktigt problematiskt är när man hoppar över kbt-behandlingarna, där man sysslar med att hjälpa människor att hitta alternativa beteenden, och jobba med känslor och tankar också. För.. vi kan gå vidare till steg tre.

Steg tre är att definiera beteenden som något som är viljestyrt, och då mena att man alltid kan styra sitt beteende. Att det bara handlar om att bestämma sig, och att understryka att människor är ansvariga för sina handlingar. Vill man ha vård, så kan man låta bli att skada sig tex. Eller dissociera. Eller uppvisa något annat beteende som inte är önskvärt. Med den synen är det högst rimligt att skriva kontrakt som villkorar vård för självmordsbenägenhet med att man inte får uppvisa självmordsbeteende o dyl. Beteende är val, det handlar om att ta ansvar för sin situation, och då kan man välja ett annat beteende. Helt utan hjälp att hitta alternativen, bara med hjälp av sin vilja.

Det jag tycker är mycket märkligt i denna synen är varför man alls erbjuder vård för problematik som handlar om symptom som klassas som beteenden, som man klassar som nåt man kan styra över om man bara bestämmer sig för att försöka. Det verkar ju som bortslösade pengar utifrån den synen? Att lägga vårdresurser på nåt som bara handlar om att försöka uppfostra den som inte förstår vad som är rätt beteende.

Jag vill inte tro att det är så vanligt att man ger sig på den punkten, med tanke på hur stort kbt är just nu är det väl rimligt att tro att de flesta uppfattat åtminstone något om vad den behandlingsformen går ut på. Och att man kan behöva hjälp även i beteendemässig problematik. Och att beteende är sammanflätat med tankar och känslor, och kanske också något av att det kan finnas orsaker till dem. Dessvärre möter man den synen ganska ofta om man läser om (svårt) självskadebeteende eller dissociation. Konstig slump, det där, att det är just när det handlar om problematik som vården i stort är rätt oförmögen att hjälpa människor med, som det förvandlas till nåt man skulle kunna styra med sin vilja, om man bara försökte.

Och dessvärre brukar de som går så långt som till steg tre i det här också gå till steg fyra.

Steg fyra är: definiera alla icke önskvärda beteenden som manipulationer. Tolka dem som (barnsliga) utspel som handlar om att försöka få något man inte behöver eller skulle bli hjälpt av att få.

Som bonus kan man också definiera hela personen och allt hen gör som manipulativt. Aldrig ge hen en chans att bli hörd, aldrig samarbeta med hen, aldrig diskutera med hen. Bara "vara tydlig", "sätta gränser", låta saker "få konsekvenser" och andra uppfostrande strategier.

När man har kommit så långt har liksom problematiken försvunnit. Den har ingen bakgrund, inga orsaker, och om den har det så är de irrelevanta. Det är en samling symptom, där man bestämmer sig för att bara de beteendemässiga är relevanta att bry sig om, sen definierar man beteenden som nåt man själv kan styra över.

Där finns det ju ingen problematik kvar att behandla. Så det man försöker behandla, eller uppfostra fram, detta som handlar om bristen på att vilja uppvisa friska beteenden. För det måste ju handla om brist på vilja? Det finns ju inga skäl till andra tolkningar, allt annat är ju borttrollat på vägen.

Och det enda logiska då, när det handlar om att se allt som en brist på vilja, är att tillämpa en tolkning som handlar om att det rör sig om att försöka manipulera sig till något man inte behöver. Det ligger väl rätt nära till hands också att tankarna kommer in på passivisering, speciellt om personen är sjukskriven. Passiviseringstanken är ju helt central i sjukförsäkringssystemet. Så. Kanske är bristen på vilja ett resultat av passivisering, och det man tolkar som manipulationer kan då ses som ett sätt att försöka skydda sin passivisering, för att det är en svår sak att ta sig ur passivisering.

Här kan läkare sitta med rynkade pannor och medkännande blickar, för detta är ju ett problem på riktigt, det är inte bara som patienten hittat på. Hen har tvingats till passivisering av ett system som inte förstått hur destruktivt det varit för hen, och nu är hen fast i det och mycket rädd och har mycket motstånd, och använder manipulationer för att slippa konfronteras med att det är möjligt att inte vara passiviserad.

Känner ni inte igen det? Jag gör. Ja, herregud. Men det är bara de läkare som är "medkännande" och "goda" som kostar på sig detta med rynkade pannor och liknande, de andra kan bli direkt elaka när de "avslöjat" att detta egentligen är problemet.

Avslöjat. Alltså då i betydelsen att man använt sitt tolkningsföreträde för att definiera vad i problemen som är av vikt, och systematiskt skalat bort allting, till ingenting återstår. Utom då detta som egentligen är uppvisande av ett obegripligt lidande, men då lätt kan förklaras med passivitet och manipulation.

Så kan man använda öppenheten i definitionerna av vad problem är, och vilka insatser man tycker är rimliga utgår ju från hur man definierar vad problemet är. Jag tycker det är problematiskt. Att man ens kan få för sig att använda den auktoritet man har som behandlare på det sättet. Jag tycker det är helt orimligt, på alla sätt.

Låt mig återkomma till min definition av det som klassas som manipulationer i psykiatrin, som jag skrev om i förra inlägget. Jag tror det handlar om "symptom som patienten uppvisar och som jag har svårt att handskas med, förstå mig på, eller orka med, och därför har behov av att ogiltigförklara som tecken på en verklig problematik".

Och jag tror det är där vi ska möta problemet med patienter som manipulerar. Hos den som tycker att de gör det. Jag förnekar inte att det finns patienter som manipulerar, det finns det säkert. Men ibland är lösningen ändå inte där, hos patienten. Jag tror att allt av tyngd i det här handlar om synen på patienten. Kanske också om synen på problemen. Vilka definitioner man tillåter och ser som något ok. I vilket fall tror jag man borde vända blicken mot behandlarna i detta. Och faktiskt mest läkarna, för de har störst auktoritet och är de som mest sysslar med att legitimera denna sortens tolkningar av patienter. Jag tror det är där nycklarna för att komma vidare finns, om det nu är vidare vi vill? Det finns ju fördelar också med detta, att kunna förvandla problem till luft, en problematik till en jobbig människa som behöver skärpa sig. Det avlastar ju vården ett visst behandlingsansvar. Men ska vi vara nöjda så? Ska vi låta det vara så, att man kan spela ut systembrister och kunskapsbrister på patienter lite hur som helst, bara för att man har möjlighet?




Se även tidigare inlägg jag publicerat de senaste veckorna på samma tema:

• Att vara en manipulativ patient.
• Är självskadebeteende manipulativt? Är dissociation? Är det manipulativt att alls må dåligt?

Alla kommentarer granskas innan de publiceras. Kommentarfältet är inte för debatt. Vill du debattera kan du tex ta upp ämnet i Psykbubblan.