Vad ska vi göra med oss som inte passar in i det fyrkantiga systemet att definiera problem?

Jag fick tips om en uppsats, Upplevelser av psykoterapi vid anknytningstrauma, av Kristiina Nyman. Läste den med intresse och insåg hur mycket jag önskar mig den här sortens studier, eller överhuvudtaget den här sortens texter. Som har fokus på berättelser om anknytningstrauman, och hur det kan gå till att läka dem i vuxen ålder. Vilken betydelse det kan ha för människor, hur livet påverkas på olika sätt. Sånt. Jag har saknat det, haft svårt att hitta texter om det, framförallt akademiska texter. Så jag blev glad för denna uppsats.

Förutom informanternas berättelser och analysen och diskussionen utifrån dem, har Nyman bra sammanfattningar av teorierna, och hon kopplar dessutom ihop dem med verkligheten, tex genom att reflektera över det problematiska i att komplex PTSD inte finns som en officiell diagnos.


"Eftersom de tre kardinalsymtomen på s.k. komplex PTSD som ofta blir följden av anknytningstrauma – somatisering, dissociation och bristande affektreglering – ännu inte finns  samlade under en och samma diagnos i DSM-systemet (Courtois & Ford, 2009) är risken stor  att problematiken utifrån anknytningstrauma förbigås om kunskapen kring dess effekter och  uttryck är bristande hos behandlare.
/.../
Vikten av att, som behandlare,  ha med sådan kunskap vid bedömningssamtal och att i behandling förhålla sig öppen för att  nya sammanhang och minnen kan dyka upp eller förändras allteftersom terapin fortskrider  kan inte nog betonas. Än mer i och med ökade krav på speciellt utformade behandlingar för  specifika psykiatriska sjukdomstillstånd baserade på de symtom och beteenden som är  aktuella för stunden."

Ibland är det bara så innerligt skönt när nån sätter ord på det man själv tänkt på och försökt formulera. Och dessutom någon som är lite bättre uppdaterad och har bättre koll på det teoretiska. Har i och för sig redan hört att komplex PTSD inte kommer finnas med i den nya upplagan av DSM heller, men jag har inte förstått hur man resonerar. Efter den här förklaringen förstår jag bättre:

"Inför den senaste revideringen av diagnosmanualen DSM - Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders – gjorde gruppen som arbetade kring trauma, PTSD Working Group for DSM-IV, en sammanställning av samlade kliniska erfarenheter och forskning kring behandling av människor med psykiskt trauma (Courtois & Ford, 2009). Gruppen fann att patienter som utsatts för kumulativ psykisk traumatisering alt. multipla traumatiserande stressfaktorer genom övergrepp och/eller känslomässigt övergivande under en utvecklingsmässigt känslig period av nära släkting alt. andlig ledare eller annan inflytelserik och känslomässigt betydelsefull vuxen, uppvisade tre kardinalsymtom – somatisering, affektiv dysreglering och dissociation. Då dessa symtom inte ryms fullt ut i den vanliga PTSDdiagnosen föreslog gruppen ytterligare en diagnos som de kallade ”Komplex PTSD” (Complex PostTraumatic StressDisorder). I slutinstansen beslutades dock att det var svårt att få in en sådan diagnos inom de befintliga diagnoskategorierna då symtomen inte kan underordnas vare sig ångesttillstånden, de dissociativa tillstånden eller personlighetsstörningarna eftersom symtomen överbryggar alla dessa kategorier. 

Van der Kolk (i Courtois & Ford, 2009) säger: 

…these patients do not have a diagnostic home, and therefore there is no real possibility that organized psychiatry and psychology can study people with complex trauma in a coherent fashion. As long as the various symtoms from which traumatized individuals suffer are relegated to seemingly disconnected diagnoses such as PTSD, ADHD, bipolar illness, attachment disturbances, borderline personality disorder, and depression, it will be very difficult to systematically and scientifically study the full range of possible interventions to help human beings with complex trauma histories gain control over their lives. Clinicians attempting to describe and understand the problems confronting patients who have complex trauma histories have to go beyond the standard interview measures and diagnostic categories provided by the psychiatry profession (s.463-464)."


Det finns stora faror med att ha en vård där det finns så stort fokus på symptom och ett fyrkantigt diagnossystem att man missar det som finns bakom. Och även om man kan skriva så det låter hur vettigt som helst att man ska se på sammanhang och hur det är just för individen, är det inte precis självklart att det är så i praktiken. Det är inte ens självklart att det finns utrymme för det, varken i bedömningar eller i behandlingsutbudet.

Jag har tidigare skrivit lite om farorna med att behandla människor med komplex PTSD som om de hade enkel PTSD, för det är så stor risk att man skadar. Det är så viktigt att säga det. Igen och igen. Att det är skillnad. Men förutom de problematiska i att människor med komplex PTSD riskerar att diagnosticeras som om de har (bara) PTSD, finns det en del som inte uppfyller diagnoskriterierna för PTSD även om de har en komplex traumatisering eller ett anknytningstrauma de skulle behöva vård för. Vad händer med de människorna, har de chans att få traumainriktad behandling överhuvudtaget? Jag är inte så säker på det.

Tex i den här studien finns det saker som talar för att det istället blir ett glapp. Där patienter ser det som att de mår dåligt pga trauma, och där behandlarna möter dem utifrån den diagnos de ligger närmast.

Jag tror inte det blir så bra vård så, om man tittar med så fyrkantiga glasögon på problemen att man kan missa det centrala. Jag tror inte det blir effektiv eller billig vård heller, eller vad man nu värderar högst.

Läs uppsatsen, den är bra.

*

Jag skriver inte så mycket här nu. Har svårt med koncentrationsförmågan. Jag är trots allt sjuk. Ibland betyder det att jag är helt ur funktion. Inte bara de flesta timmarna, utan alla. Det blir inte något skrivet då. Men jag kommer tillbaka. Skriver mer senare. Om du inte vill missa inlägg är det lättaste sättet att följa bloggen via Facebook. Klicka på "gilla" och se till att "visas i nyhetsflödet" är ikryssat, så får du meddelande när det finns nya inlägg.

Alla kommentarer granskas innan de publiceras. Vill du debattera utifrån det du läst får du gärna ta upp det i Upprop för en ny psykiatris facebookgrupp. Kommentarfältet är inte för debatt.

Problemet med för få diagnoser.

Det finns en återkommande debatt om diagnoser som jag tycker rör ihop saker. Vi lever i ett samhälle där mer och mer av den normala smärta som ingår i att finnas till sjukdomsförklaras, och där allt lindrigare tillstånd av psykiskt lidande behandlas med tex mediciner. Det är ganska vrickat, världen är lite sjuk, och det är ett problem, jag håller med om det. Friska reaktioner ska inte sjukdomsförklaras, ett normalt och friskt liv är inte ett liv med bara lycka, vi borde hitta sätt att motverka den där allmänna synen att alla former av olycka är nån sorts sjukdomstillstånd.

Det håller på att utvecklas en ny version av diagnosmanualen DSM, och så fort den kommer på tal tycker jag också att människor passar på att ta upp det här med hur dåligt det är att sjukdomsförklara normaltillstånd. Och att det därför per automatik är dåligt att den nya versionen av DSM kommer innehålla så många fler olika diagnoser.

Helt ärligt har jag koll på en väldigt liten del av diagnosfältet, så kanske är det relevant att ta upp den åsikten i detta sammanhanget, kanske är de allra flesta diagnoser som kommer vara nya i DSM sjukdomsetiketter på normaltillstånd. Jag vet inte. Och egentligen var det inte DSM jag ville skriva om. Det var behovet av fler diagnoser.

Som beslutsfattandet kring vården ser ut nu, tror jag att diagnoserna spelar stor roll. Ska man kunna göra upphandlingar eller bestämma vem som har ansvar för en viss patientgrupp, eller hur mycket pengar behandlingen får kosta, är det i diagnoser man delar in patienterna. Ska man avgöra vilken vård som är bra, hitta evidens osv, handlar det om att bedöma evidensen för en viss behandling vid ett visst tillstånd. Dvs hur behandlingen fungerar på dem med en viss diagnos. Också för beslut på en lägre nivå spelar diagnoser stor roll. Ska jag som patient beviljas någon behandling görs bedömningen av mina problem ofta utifrån vilket diagnosfack jag hamnat i.

Det är så det är uppbyggt, och det finns något rimligt i det, kan jag tycka. Det kan bli extremt fyrkantigt i tänkandet och i besluten om man stirrar sig helt blind på diagnoser och inte har utrymme eller öppenhet för något som ligger utanför ramarna. Men i stort tycker jag att det är vettigt att utgå från diagnoser, de ger en hint om vilka problemen är, vilken sorts hjälp som kan hjälpa, och också vilka problem som finns och som det borde beviljas pengar för att behandla.

Problemet med att debatten kring diagnoser hela tiden glider in på problemen med överdiagnosticering, är att det finns hål som behöver fyllas, det finns poänger med att ha fler och mer nyanserade diagnoser. Vissa behövs verkligen.

Jag har som sagt inte koll på så stor del av diagnosfältet, men jag vet att det finns som förslag till nya versionen av DSM att det ska finnas en diagnos för icke-suicidalt självskadande. Det gör mig hoppfull, för behovet av en diagnos för självskadare är stort, och också för att hitta behandlingar för dem som inte har borderline. Som det är nu puttas många självskadare felaktigt in i borderline-diagnosen, för att det är den som ligger närmast, och då utvecklas också behandlingarna utifrån det.

PTSD är också en diagnos som är problematisk. Inte för att många hamnar i den felaktigt, så tror jag inte att det är. Men problemet är att den just nu är så väldigt bred. Om man utsatts för ett enda trauma i vuxen ålder, eller om man utsatts för upprepade trauman under lång tid som barn, blir skadorna och problemen olika. I praktiken har diagnosen komplex PTSD börjat spridas, och den behövs verkligen. För att en lättare och en svårare traumatisering inte är samma sak, och för att det dessutom är så att behandlingar som är bra och evidensbaserade och effektiva och jag vet inte allt, för någon med PTSD, kan vara direkt skadliga och retraumatiserande för någon med komplex PTSD, hur korrekt och bra man än använder metoderna.

Med fler diagnoser kan diagnosticeringen bli mer nyanserad och därför fungera bättre, på alla nivåer där diagnoserna spelar roll. Det skulle kunna vara en väg för att fler patienter ska få rätt vård, och förhoppningsvis också för att få makthavare att förstå på vilka områden det behövs pengar för att utveckla bättre behandlingsformer.

(Hur psykiatrin beter sig när de sätter diagnoser är en helt annan fråga, jag har skrivit lite om det här. Ska ett system där diagnoser har en så central roll fungera behöver den biten absolut bli bättre).

Överdiagnosticeringen då? Alla som egentligen bara är normalt ledsna, trötta eller oroade, hur ska vi handskas med dem? Jag vet inte. Jag tror synen på livet i stort, och hur ont det får göra att leva, är en samhällsfråga. Något vi tillsammans formar en allmän uppfattning och medvetenhet om. Däremot tror jag inte det är ett så stort problem inom psykiatrin.

Det är inte precis lätt att få vård inom psykiatrin, och jag tror faktiskt att de flesta som inte har patologiska tillstånd faller bort innan de ens når fram till psykiatrin. I mina öron låter det befängt att forma nån del alls av debatten om psykiatrin utifrån människor som bara inte vet att det kan vara svårt att leva. Vi som vårdas av psykiatrin har problem. Låt oss utgå från det. De som inte har problem lär bli hemskickade, eller möjligtvis skickade till vårdcentralen. Låt debatten om psykiatrin handla om psykiatrin. Om människor med problem på riktigt. Och om människor som behandlar det patologiska.

Alla kommentarer granskas innan de publiceras. Vill du debattera utifrån det du läst får du gärna ta upp det i Upprop för en ny psykiatris facebookgrupp. Kommentarfältet är inte för debatt.

Self Injury Awareness Day.

Idag är det Self Injury Awareness Day. Vill mest fira det genom att tipsa om shedo.org. Där finns mycket bra. Information, artiklar, forum. Det är en organisation som behövs, som är viktig.


Läste i ett av NASPs nyheltsbrev (nr 1 2012) om Professor Diego De Leo som inte gillade den nya diagnosen Non-Suicidal Self Injury som föreslås finnas med i DSM V. Hans främsta kritik handlar om att vi inte har tillräckligt med kunskap om självskadande, och att det är för olika tillstånd som gör att man kan skada sig, att det inte är bra att klumpa ihop dem till en diagnos, som om det handlade om samma sak.

Jag kan förstå kritiken, det finns alltför lite forskning, alltför lite kunskap om mekanismerna bakom självskadande, och om olika sorters självskadande. Men vad är alternativet? Som det är nu riskerar alla med självskadebeteende att hamna i borderline-diagnosen. Jag tror att självskadande kan handla om många olika saker, men det låter ändå bättre att det finns en diagnos som man kan använda som etikett för att definiera att en patients problematik huvudsakligen tar sig uttryck genom självskadande.

Jag förstår inte synen på diagnoser som något som kliniskt avgränsar sjukdomar, och där alla inom samma diagnos alltså kan anses ha samma problem och behöva samma behandling. Alltså jag förstår den helt teoretiskt, men i praktiken förstår jag den inte. För mig är diagnoser något som måste användas, som etiketter för att definiera personers problem, som ledtrådar till vilken sorts hjälp som kan vara vettig att ge, och som ett sätt att klassificera problem inför myndigheter eller politiker.

Att se diagnosen som svaret på vad problemet är gör att vi så lätt hamnar i att bara titta på symptom och försöka klassificera dem korrekt. Det blir så lätt att göra patienten till ett objekt, något som bär på ett problem, som definieras och lösas. Det blir så lätt att glömma att se personen bakom, möta människan och sammanhangen.

Om vi möter ansamlingar av symptom istället för människor, tror jag att vi riskerar en vård som blir dålig på att hjälpa de som behöver hjälp. Som blir ett maskineri. Där varken behandlare eller patienter får utrymme för att vara människor. Bara verktyg anpassade för att ta hand om problem, eller objekt som bär på problem.

Och i vilket fall kvarstår problemet. Om vi inte tar med Non-Suicidal Self Injury i DSM V, hur ska patienter kunna bli klassade rätt, och få ok vård utifrån de förutsättningarna? Det är sant att det finns för lite kunskap och för lite forskning, det är sant att alltför många olika tillstånd kommer hamna i samma diagnos. Alla som vårdas av psykiatrin behöver få en etikett satt på sig, systemet ser ut så. Människor med självskadebeteende kommer behöva hjälp. Det låter som en bättre idé att klassa dem som självskadande, än att behöva trycka in alla i borderline-facket, oavsett om de har det eller inte.

Alla kommentarer granskas innan de publiceras. Bara kommentarer som håller en ok ton kommer publiceras.

Vill du debattera utifrån det du läst får du gärna starta en tråd i diskussionsforumet hos Upprop för en ny psykiatri. Det går bra att länka till inlägget i denna bloggen i så fall. Kommentarfältet i denna bloggen är inte ett utrymme för debatt.