Det måste vara så att du har fått allt du behöver, för nu är den planerade tiden slut.

För ett tag sen läste jag Den blomstertid nu kommer, patientens separation från terapeuten av Maj-Britt Larsson Holmkvist, och skrev lite av de tankar jag fick när jag läst boken i det här inlägget. Jag tänkte skriva ett par inlägg till, för det var så många tankar som väcktes. Fast så blev det inte av. Annat kom emellan. Trötthet, tankar om annat, sånt. Men nu kommer i alla fall lite mer funderingar utifrån den boken.

Boken handlar om avslut av terapi, och separation från terapeuten, och författaren har gjort en studie där hon träffat patienter som gått i terapi tre gånger efter att terapin avslutats. Gångerna har varit utspridda över ett halvårs tid. Det handlade både om patienter som gått i korttidsterapi och såna som gått i längre terapier, om jag minns rätt var alla terapier med psykodynamisk inriktning.

"Den postterapeutiska fasen, som en del i behandlingen är av stort intresse för terapieffekten. Är de nya lösningarna bestående? Har nya strukturer byggts upp, som håller (internaliserat gott objekt)? Faller patienten tillbaka i gamla destruktiva mönster (internaliserat ont objekt)? Den postterapeutiska periodens omorientering och nyanpassning har således stor betydelse för behandlingens mera långsiktiga effekter."

Författaren hade en något naiv inställning, som tex innebar att hon verkat gå in i i studien med tanken att alla terapier är bra i betydelsen att de innehållit vad patienten behövs, och också att alla terapier är så långa som patienten behövt. Jag skrev lite om det i det tidigare inlägget. Fördelen med den naiva inställningen är att det blev så tydligt att hon behövde konfronteras med en verklighet som såg annorlunda ut, och att hon faktiskt försökte omforma sin bild efter verkligheten (istället för att försöka trycka in verkligheten i den bild hon redan hade). Hon tvingades formulera sina tvivel och funderingar, och delar också med sig av de tankar hon fått på vägen.

"Min forskningserfarenhet har gjort mig mycket tveksam till det traditionella sättet att så abrupt avsluta terapi. Ett datum bestäms i förväg. Under avslutningsfasen arbetar patienten med den förestående separationen och förbereder sig att stå på egna ben. På avslutningsdagen är terapin enligt "skolboken" oåterkalleligen slut, vilket i praktiken innebär att skiljas från terapeuten för alltid. Min forskning visar den okänslighet, som ligger till grund för ett sådant tillvägagångssätt"

"Patienter vet ofta vilka påfrestningar de mäktar med och i vilken takt de förmår separera. Det är naturligt att patienter, som upplever att de har makt att påverka sin behandling och som känner att terapeuten bekräftar och lyssnar på dem, mår bättre än dem som berövas möjlighet till självbestämmande. Därför bör separationsfasen ske i samråd och skräddarsys utifrån deras behov. Enligt min mening bör terapin avvecklas successivt, så att patienten i lagom doser kan konfronteras med den ångest som separationen väcker."

"Under forskningsprocessen kom jag att starkt betvivla det traditionella sättet att avsluta terapier. Åtskilliga gånger frågade jag mig, hur separationstekniken uppkommit och på vilken teoretisk bas den vilar. Min forskning visar teknikens okänslighet för patientens behov."


Hon märker också hur stor betydelse samtalen med henne har för patienterna. Att hon hamnar i en terapeutroll där hon försöker hjälpa patienterna att göra ett avslut inom sig, eller att se vad de behöver mer hjälp med (och att det är rimligt att de behöver mer hjälp), i de fall där terapin inte är avslutad känslomässigt, även om den är det i praktiken.


"Hos samtliga korttidsterapigrupper framkommer behov av uppföljningssamtal. Dessa är avgörande för om patienten behöver fortsatt terapi eller kan växa vidare med den behandling som erhållits. /.../ Jag vill påstå att kontinuerlig uppföljning av korttidsterapipatienter inte enbart skonar patienten från onödigt lidande. I en tid av ökande sparkrav innebär det även en ekonomisk besparing."

Det hon beskriver händer med en del av patienterna under de samtal hon har med dem gjorde att jag såg något tydligare. Något som jag redan reagerat på och funderat kring, men inte lyckats formulera klart för mig själv. Det handlade om vem det är som bedömer om man fått den hjälp man behöver, om det är rimligt att terapin avslutats och att man ska ses som färdigbehandlad.

Det finns ett problem där, att det i första hand är den behandlare som bedriver terapin som också bedömer om man är färdigbehandlad. Eller möjligen en läkare som jobbar i samma team (och som inte alltid är så intresserad av terapeutiska processer). Det problematiska är inte att de som jobbar inom psykiatrin överlag skulle vara dåliga eller ignorera sina patienters behov. Nej. Det problematiska är att bedömningen om hur mycket vård en patient behöver görs i ett system som är hårt styrt av pengar, reglerat av den politik som finns. Och att det nog kan vara svårt att orka se hur ofta patienter inte får tillräckligt, även om de kan få något.

Risken är att en patient blir stämplad som färdigbehandlad när den tid som finns för hen har gått ut, och att den stämplen hindrar att hen får mer vård, för att det är lätt att tolka saker så det passar in i det system där man ingår. Jobbar man med korttidsterapi i ett system där synen är att patienter ska klara sig på det, finns det alltid risk att man läser de signaler som tyder på att patienten skulle behöva mer som något annat. Som en ovilja att vara självständig, som ett negativt beroende av behandlaren, som något där en lämplig och försvarbar åtgärd är att avsluta terapin, istället för att fortsätta den.

Det är det där, att det alltid finns en risk att man tror så mycket på de teorier man utgår från, eller det sammanhang man ingår i, att man helt enkelt ser tecken som bekräftar att de stämmer. Att systemet är ok, att teorierna har rätt, istället för att se bristerna. Att människor får mindre hjälp än de behöver. Att många lämnas ensamma.

Med de maktstrukturer som finns väger också en behandlares ord tyngre än en patients. Om man inte tycker att man fått tillräckligt med terapi, men det finns en terapeut som bedömt att man har det, finns det rätt liten chans att man ska få mer beviljad. (Alternativet att skaffa terapi privat finns ju för dem som kan lösa det ekonomiskt, men det är en annan sak). Framförallt eftersom bedömningarna sker inom samma team. På samma mottagning, av behandlare som jobbar tillsammans och förmodligen är lojala med varandra.

Den studie Maj-Britt Larsson Holmkvist gjorde, och skildrade i denna boken visade på en modell av hur det skulle kunna vara. Hur bara ett par samtal med en fristående terapeut kunde hjälpa de flesta att gå vidare, och göra tydligt vilka som inte var färdiga utan behövde mer behandling. Det blir så tydligt hur stor betydelse det kan ha att möta någon som inte är lojal med mottagningen, cheferna, läkaren, terapeuten. För att hen kan se bristerna utan att själv ha ett ansvar för dem, och utan att behöva gå in i någon slags försvar eller försöka berättiga att det är som det är. Hen behöver inte heller tappa någon prestige om hen tycker att patienten har problem kvar, eller pekar på att terapeuten inte kunnat handskas med och möta alla de problem patienten hade.

Kanske är det en komplicerad sak att organisera så att det skulle kunna finnas möjlighet att bli bedömd av någon som står utanför systemet. Jag har inget förslag på en praktisk lösning, jag vill bara peka på detta: det finns ett problem i att det är samma människa som behandlar någon som också ska bedöma om denna behandling är tillräcklig, och att den alternativa bedömning man kan få för det mesta handlar om att en läkare i samma team bedömer läget. En läkare som sällan är specialist på psykoterapi, och som dessutom förväntas vara lojal med den terapeut vars behandling ska bedömas.

Det krävs väldigt god självinsikt från behandlarna, och en väldigt stor förmåga att se sina försvar i en sån situation, för att det ska kunna sluta på nåt annat sätt än att behandlarna tar sin auktoritet och kör över patienten, om hens bedömning av hur bra behandlingen varit inte stämmer överens med deras. Och det skulle ju vara bra om alla som jobbade i psykiatrin var de ideala människorna för jobbet, och om de alltid kunde vara välbalanserade, lugna, och öppna för att de själva kanske inte har rätt. Men nu är ju även behandlare människor, och dessutom människor som jobbar i ett system där de ofta är pressade, överbelastade och stressade. Så kanske ska vi inte förlita oss på att alla alltid beter sig helt idealt. Kanske kan vi se att det finns ett problem här. Ännu en situation där maktstrukturerna riskerar att patienten blir underlägsen, maktlös, och dessutom kanske hindras att få den hjälp hen behöver för att bli bättre.

Jag vet att alla inte alltid kan få allt de behöver, speciellt inte inom psykiatrin. Men jag tror ändå att det finns en styrka i att få bekräftat att behoven finns, att man behöver hjälp. Att det man fick inte var tillräckligt, om det nu inte var det. Att det finns ett hopp inbyggt i det. Och att det är något man alltid borde kunna få, bekräftelsen på att behovet finns, oavsett vilka praktiska möjligheter psykiatrin har att tillfredsställa behovet.

Alla kommentarer granskas innan de publiceras. Vill du debattera utifrån det du läst får du gärna ta upp det i Upprop för en ny psykiatris facebookgrupp. Kommentarfältet är inte för debatt.