6 januari 2014

Läkare: en funktion eller en person?

Läste den här krönikan av Christina Spjut häromdagen. Rubriken är ”Vi ser medvetet till att det inte blir kontinuitet i vården”, och tar avstamp i ett samtal med en ekonom som jobbar i ett landsting.

"Ekonomen svarade då med att man på hans arbetsplats har ett system där man noga tillser att patienten INTE träffar samma läkare flera gånger.

När jag frågar varför i alla världen man gör på det sättet får jag svaret: En läkare som har en längre relation till en patient vill inte gärna remittera tillbaka patienten till primärvården. Då får vi ingen patientomsättning på kliniken och får ingen möjlighet att ta emot nya patienter."


Det finns ju rätt mycket att säga om just detta, om att ha ett ersättningssystem och en syn där det som är viktigt och ska prioriteras är att skicka tillbaka patienter, få omsättning, ta emot nya. Inget fel i sig att skapa möjlighet att ta emot nya patienter, men om det blir det viktigaste, om det hamnar före annat när man tar beslut och prioriterar hur saker ska organiseras?

Men det var det inte det jag tänkte snöa in på idag. Lite längre ner i samma text hittar vi ett annat exempel:

"Nu minns jag plötsligt att jag tidigare har hört talas om detta. En kollega från någonstans-i-Sverige berättade för ett tag sedan, att man på dennes klinik bokade in patienter till läkarbesök hos Dr ST-läkare eller Dr Specialistläkare, men aldrig bokade på läkarnamn. 

/.../

Då får jag veta, att man har goda rutiner på kliniken, att alla läkare gör på samma sätt och att all information finns i journalen. På ekonomens min ser det ut som om han tänkte om läkare: bra att dom finns, synd att dom behövs. Och jag tänker mig att han faktiskt också tror att det skulle gå lika bra med en dator i stället för en doktor."


Även om ersättningssystemet som är nu verkar förvärra en del saker i systemet, så är detta nåt som funnits långt tidigare. Glappet som finns i synen på läkare. Är de en funktion, där varje läkare är likvärdig och utbytbar, eller är de personer med egna egenskaper, och som skapar relationer till patienter? Från mitt håll har det alltid verkat som att systemet ser läkare som funktioner. Kanske också andra behandlare, men åtminstone i min vård har det varit mycket större omsättning på just läkare än nån med en annan kompetens (framförallt ett tag när mottagningen använde sig av hyrläkare, men även annars). Dessutom måste man alltid ha en läkare. Det är inte möjligt att säga till en patient att hen får klara sig utan läkare tills det är möjligt att erbjuda någon som man kan etablera en relation med.

Så. En läkare ses som en funktion. Kanske av praktiska skäl, för att det inte är möjligt för systemet att se på läkare som något annat, när möjligheten att etablera långvariga kontakter inte riktigt existerar i verkligheten.

I början tyckte jag det var jättekonstigt. Jag var mycket sämre på att prata då, och att börja om och våga säga något alls till en ny person var en pärs. Senare har jag vant mig. Lärt mig att kontinuiteten får jag hitta hos någon annan. En sjuksköterska, en kurator, en sjukgymnast, någon det finns anledning att tro att hen stannar kvar, åtminstone ett tag. Jag lärde mig också att den personen kan vara en trygghet och hjälp i förhållande till läkarna. Att även om läkarna byts ut, så finns det någon där som har följt mig ett tag, som kan prata för min sak på teammöten, som kan ta mitt parti, och som kan hjälpa läkaren att fatta hur jag fungerar, vem jag är, vilka saker som bara kommer göra allt värre.

Jag förlikade mig med att se läkaren som en funktion. Att aldrig veta vilken person det skulle handla om, eller hur länge hen skulle stanna kvar. Jag var förvisso skräckslagen varje gång jag skulle träffa en ny läkare, rädd för makten, maktspelen, min utsatthet. Att behöva lämna ut mig till någon jag inte alls litade på kommer vara rädd om mig. Dels för att jag aldrig träffat personen förut, och dels för att läkare inte har så gott rykte i mitt inre. Det finns de som förstört det, som gör att jag är på min vakt. Men jag förlikade mig med det, hittade sätt att handskas med att det är så. Att läkarna ät utbytbara, att de kommer och går, att de ses som en funktion.

Det som gjort det mest komplicerat, framförallt nu de senaste åren när jag inte haft någon annan person i systemet, ingen annan kontakt som kunnat fungera som hjälp i kommunikationen, är att läkarna inte verkar ha förlikat sig med att vara en funktion.

ST-läkarna som fortfarande är under utbildning brukar i och för sig ha förtroende för de som är specialisterna, eller åtminstone förstå att de är underordnade. De brukar tro på de bedömningar, beslut om medicinering, vårdåtgärder och annat som redan tagits, och försöka följa samma linje så långt det är möjligt.

Men alla de andra, de som brukar ha titeln överläkare. De är så väldigt måna om att göra sin egen bedömning, att ha rätten till det. Jag blir positivt överraskad när någon ens har öppnat min journal innan jag kommer. Kan förstå om det handlar om tidsbrist att inte sätta sig in i det fall jag är, men det skäl som anges brukar vara att de vill få göra sig sin egen uppfattning. Inte vara färgade av tidigare bedömningar. De vet ju inte om de stämmer, de bedömningar som gjorts tidigare. Det är deras egna intryck som måste vara det som styr deras beslut över min vård.

I praktiken brukar det betyda att jag får berätta allt igen. Inte bara läget i nuet, utan allt. Min historia, var jag kommer ifrån, hur mitt liv sett ut. Hur min vård varit, och hur det är nu. Det låter kanske inte så jobbigt, men det är det. Förutom att det är svårt att hitta förtroende är det något som är så fullkomligt meningslöst och som gör mig helt tom, att igen och igen behöva svara på hur många syskon jag har, behöva orka med positiva reaktioner på att jag klarade av gymnasiet (ja, det var bra av mig, men nej, reaktionerna brukar inte vara i proportion till prestationen). Jag har skrivit lite mer om det här.

Förutom att jag tycker det är meningslöst och mår dåligt av att allt jag berättar om mig skrivs upp, men senare aldrig läggs någon vikt vid (som om jag inte sagt något, som om det inte redan stod 48 gånger i min journal hur många syskon jag har, som om det som varit min historia i psykiatrin knappt existerat, trots att min journal är så tjock), så finns det behandlingsmässiga problem med detta.

Det finns såna som jag som inte solklart passar in i en diagnos. Som är svåra att placera diagnosmässigt, eller som passar in i flera olika diagnoser. Som på olika sätt inte passar in i det fyrkantiga tänkande om problem som psykiatrin bygger på. Det i kombination med överläkarnas självklara rätt till sin maktfullkomlighet som bygger på deras egna bedömningar, kan göra att diagnoserna skiftar. Utan nån egentlig utredning, nej, det går bra att byta diagnos på någon efter att ha träffat personen i en kvart. Och vilken diagnos man hamnar med, styr bedömningen om vilka åtgärder som är lämpliga (och också vilket bemötande som är det rätta).

Med i beräkningen får man också ha att läkare har olika syn på vilka behandlingar som är bra. Där den ena tycker att elchocker är det som räddar allra flest, och borde användas mer, kan den andra tycka att antidepressiv medicin är bäst. Där den ena tycker att bensodiazepiner är ett mycket bra komplement, tycker den andra att det är i stort sett livsfarligt att använda beroendeframkallande preparat. Och där den ena tycker att en viss medicin är i särklass bäst, tycker den andra att det är verkningslöst skräp, och är istället helt inne på att det finns en annan medicin inom samma grupp som är absolut bäst, och att man ska byta till den istället. Och så vidare.

I praktiken kan detta att systemet ser läkaren som funktion, medan läkaren inte alls går in i en roll som handlar om att vara en funktion på det sättet, leda till totalt kaos i behandlingen. Där det inte finns någon kontinuitet, varken i diagnos, bemötande eller tankar om behandling. För min del har denna brist på förutsägbarhet ökat otryggheten, rädslan och ångesten, och i sig förvärrat problemen. På samma sätt som en kontinuitet och möjlighet att träffa samma person kan fungera som placebo och ge mediciner bättre effekt. Att hela tiden byta läkare har i praktiken betytt att det aldrig går att veta någonting. En läkare sätter in en medicin som hen tror på, den som ska följa upp behandlingen gör det utifrån sin syn, där det ingår subjektiva åsikter om ifall detta är ett bra preparat. Den ena månaden ska elchocker lösa allt, nästa månad var jag korkad som kunde tro på något sånt. Vid ett tillfälle ska allt bli mycket bättre om jag bara använder behovsmedicinen så jag kan få lugn till mina dagar, strax efter det blir jag klassad som på gränsen till missbrukare, om jag gjort just så. Eller så kommer en läkare som tycker att det är destruktivt för mig med alla dessa mediciner, tror att samtal är den rätta vägen, och tar bort allt ångestdämpande på samma vecka, fast jag redan har så mycket ångest att jag är självmordsbenägen.

Inget av det var fiktiva exempel, allt har hänt.

Det var värst tidigare, när jag försökte tro på medicin, när jag lät dem försöka bota mig på det sättet. Men även nu är det problematiskt med alla olika läkare med sina subjektiva bedömningar. Även om överläkare i psykiatri formellt har samma kompetens betyder det inte att de kan samma saker, har samma åsikter, eller gör samma tolkningar. När jag träffar en ny läkare nu är det centrala för mig alltid frågan om hen tror på dissociation, eller ens vet vad det är, och om hen tror att man kan vara så trött som jag är, eller bara tror att jag är slö och behöver skärpa mig.

Det spelar ingen roll vilka bedömningar som tidigare gjorts, vilka belägg som funnits för att jag är dissociativ, eller att jag inte är förslappad. Inget som hänt tidigare spelar någon roll, med en ny läkare är bedömningen alltid ny.

För de ser inte sig själva som funktioner, inte på det sättet som systemet ser dem. Och jag kan förstå dem på ett sätt. Det är ett absurt förminskande, och borde också vara ett slöseri med kompetens (och eventuellt engagemang) att se på läkare så, som att de bara var snäppet mer än maskiner.

Om det nu skulle handla om att en viss information alltid leder till samma slutsatser och samma bedömningar om behandlingar, skulle det väl vara möjligt att effektivisera läkarbedömningarna ännu mer än nu. Varför inte låta patienter fylla i en handfull självskattningsformulär via nätet, och ha ett kort videosamtal med en receptionist eller liknande? Det borde väl räcka för att läkaren ska kunna bedöma kroppsspråk, förmåga att formulera sig, och om patienten svarar adekvat på de frågor som ställs? Fatta hur snabbt det skulle gå om det räckte med att kolla svar på formulären och några minuter av ett videoklipp. Man skulle hinna med många fler.

Perfekt. Eller? Kanske är det inte så enkelt att göra bedömningar, eller att behandla någon som har problem. Åtminstone inte alltid. Kanske funkar det med enkla fall. Såna som tydligt uppfyller en viss diagnos (och bara en, inte flera), som svarar som förväntat på behandlingen, som inte har några särskilda komplikationer på något sätt. Som kan tillfriskna som förväntat. Men jag trodde att vårdcentralerna skulle vara ansvariga för de enklare fallen nuförtiden, inte psykiatrin. Och i vilket fall: om psykiatrin byggs upp utifrån att behandla de som är enkla att förstå och behandla, vad händer då med oss andra? Vi som inte passar in. Vi som har reella behov av vård, även om vi inte svarar som förväntat på behandlingar, vi som har stora problem även om vi inte solklart passar in i någon diagnos. Om vi inte får plats i psykiatrin, om vi trängs undan för att det går att ha en effektivare vård om man bygger upp den så att vi alltid ramlar mellan stolar och inte är någons ansvar. Var ska vi då få plats, vem ska då hjälpa oss? Om det inte är i psykiatrin vårt vårdbehov hör hemma, var är det då?

Och i vilket fall: om man nu bestämmer sig för att se läkare som funktioner så borde man fundera över glappet som uppstår eftersom läkarna inte själva verkar dela den synen på vilken roll och uppgift de ska ha.

Det finns ju alltid en enkel lösning med systemfel i psykiatrin, och det är den som används nu, även i detta. Det handlar om att lägga över problemet på patienten. Blir glappet och negativa konsekvenser av det uppenbart, då ses det inte (så ofta) som ett systemfel, utan tillskrivs patienten och den problematik hen har. Tycker hen det är jobbigt att kontakten med psykiatrin blir ett oförutsägbart kaos, eller önskar tydligare besked, då är det för att hen har för stort kontrollbehov. Önskar hen kontinuitet och att en läkare ska hinna lära känna hen och förstå sig på de problem hen har, då har hen förmodligen en sjuk bild av vad psykiatrin kan hjälpa till med, och önskar för mycket omhändertagande och har infantila behov. För att inte tala om ifall hen tycker att det är jobbigt att någon hen litat på helt plötsligt byts ut. Då har hen haft en destruktiv känslomässig bindning till läkaren, och det var nog lika bra att det bröts. Mår hen dåligt av skiftande behandlingar, mixtrande med mediciner, och uttrycker att det borde vara annorlunda, då är hen inte samarbetsvillig, och kan mötas med ett hot om att istället bli helt utan vård (för det är ju ingen mening att försöka hjälpa någon som inte själv hjälper till).

Ungefär så kan det gå till att låtsas att glappet mellan systemets syn på läkaren som en funktion, och läkarnas syn på sig själva som personer, inte alls existerar. Att patienter får ta smällar är ju vardagsmat i psykiatrin, ibland vet jag inte ens om någon lägger märke till det. De lider ju redan, vad spelar det för roll om man kamouflerar brister i systemet genom att lägga över ännu lite lidande på dem?

Jag tycker (som vanligt) att de som har ansvar borde ta ansvar för det, istället för att använda patienter som soptunnor eller avlastningsplatser både för det ena och det andra.

Så. Vad ska läkare vara i psykiatrin?

Ska läkare vara en funktion, ses som utbytbara, och vad ska vi då göra för att det ska bli så i praktiken? Vad kan vi göra för att läkare ska lita på varandras bedömningar och inte bara sina egna, och hur ska vi göra med de patienter som har komplexa problem, vilka sätt kan vi använda för att garantera bra vård också för dem, om det inte kan bygga på en kontinuitet i läkarkontakten?

Eller ska läkare inte ses som en funktion? Ska läkare ha kvar sin rätt till sina personliga bedömningar, att aldrig behöva utgå från någon annans bedömningar (om hen inte vill), och ska det finnas möjlighet för läkare att ha utrymme för att bygga upp relationer till patienter, och följa dem genom en behandling? Vad ska vi då göra åt allt detta som just nu drar psykiatrin i en annan riktning? Och hur ska vi då handskas med de problem som uppstår om läkaren ändå måste bytas ut, eller om patienten vårdas av en annan läkare under en tid, tex inom slutenvård eller annan intensiv behandling?

Vi borde välja inriktning, och försöka få ihop systemet i praktiken. Det här att inte låtsas som att problemet finns funkar inte. Vi kan inte ha det så, kan inte låtsas att de två olika synerna går ihop, att glappet inte finns. Glappet finns, och de som hamnar i kläm är patienter. Det kan varken vara särskilt kostnadseffektivt eller etiskt korrekt att hålla på så.

Jag fattar att det tar tid att ändra på ett system, framförallt ett system där det finns så många olika viljor från olika håll. Men vi kan väl börja med att låtsas om att problemet finns, att människor hamnar i kläm, att systemet är uppbyggt utifrån att läkare är något som de inte (alltid) är i praktiken. Vi kanske kunde börja där, låtsas om att det är så. Och fråga oss själva och varandra vad vi kan göra för att patienter inte ska skadas av det.




Andra inlägg som är lite på samma tema:






Alla kommentarer granskas innan de publiceras. Kommentarfältet är inte för debatt.

2 kommentarer:

  1. Vad intressant och vad bra du skriver! Jag visste inte att det fungerar så men ju mer jag intresserar mig för ersättningssystemens påverkan desto vansinnigare ter sig sjukvården.

    SvaraRadera
  2. Tack! Och ja, ersättningssystemen verkar förstärka vårdens vansinniga sidor.

    SvaraRadera